Меню Рубрики

Установка бронхоблокатора при туберкулезе

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких

А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин (г. Барнаул)

В России, как и во многих странах мира, увеличилось число тяжёлых, быстро прогрессирующих и нередко приводящих к летальному исходу форм туберкулёза лёгких. Одной из причин сложившейся ситуации является нарастание частоты случаев, вызванных лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза. Лечение больных туберкулёзом, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы, затруднено и недостаточно эффективно, больные длительное время остаются бактериовыделителями с сохранением деструктивных изменений в лёгких.

В этих условиях существенно возрастает роль немедикаментозных малоинвазивных методов лечения, в частности, искусственного пневмоторакса. Однако противопоказаниями для лечения искусственным пневмотораксом являются остропрогрессирующие формы туберкулеза легких (казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный туберкулез легких), туберкулез бронхов, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, полная облитерация плевральной полости, нарушение свертываемости крови, острая коронарная патология. По данным некоторых авторов, неэффективный искусственный пневмоторакс нередко осложняется эмпиемой плевры у больных туберкулезом легких.

Легочное кровотечение является тяжелым, нередко смертельным осложнением ряда заболеваний. Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии легочных кровотечений, другие — приверженцами хирургических методов лечения. Существует мнение, что общепринятая гемостатическая терапия эффективна лишь при кровотечениях диапедезного характера (кровохарканьях) и малых кровотечениях. Эффективность же гемостатической терапии при средних и больших рецидивирующих кровотечениях вызывает серьезные сомнения.

Одним из принципиальных и важных моментов, значительно утяжеляющих состояние больных с легочным кровотечением, а нередко являющихся и причиной их смерти, является асфиксия кровью с развитием гемоаспирационной пневмонии. При этом в подавляющем большинстве случаев асфиксическое кровотечение не возникает моментально, а является, как правило, завершающим этапом продолжающихся многие часы и сутки других вариантов легочных кровотечений. В то же время эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий остается недоступным для большинства клиник методом лечения в силу высокой стоимости оборудования.

По единодушному мнению всех исследователей, наиболее тяжелыми и частыми осложнениями в торакальной хирургии, отражающимися на исходах операций и отдалённых результатах, а зачастую и на самой жизни больного, остаются бронхиальные свищи и послеоперационные эмпиемы плевры. Наличие бронхиального свища затрудняет лечение эмпиемы, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления лёгкого, и делает невозможной санацию полости эмпиемы. Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию полости эмпиемы, характеризуются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, реканализацией бронхоплеврального свища и реактивацией туберкулёза. Раннее и надёжное закрытие бронхоплеврального свища является непременным условием успешного лечения эмпиемы плевры, полного расправления лёгкого и позволяет обойтись без повторного оперативного вмешательства.

Устройство клапанного бронхоблокатора

Нами разработан и успешно применяется с 2000 года метод лечения заболеваний легких и их осложнений путем применения эндобронхиального обратного клапана. Принципиально новым в предлагаемом нами методе лечения туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен.

Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом. Размер клапана зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани.

Методика клапанной бронхоблокации

Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра, предварительно смазав головку бронхоскопа глицерином. Клапан устанавливается в наиболее удобное положение, соответствующее максимальному обзору. Если используется комбинированная бронхоскопия, то клапан, предварительно смазанный глицерином, через тубус ригидного бронхоскопа сразу проводится к месту установки. Если используется местная анестезия, то клапан, установленный на бронхофиброскоп, проводится через ротоблокатор, полость рта, полость глотки. Во время глубокого вдоха клапан, установленный на головке фиброскопа, проводится через голосовую щель в трахею и в блокируемый бронх.

Важно установить клапан так, чтобы были видны просветы устьев дистальных бронхов для того, чтобы не обтурировать их. Затем, удерживая клапан в бронхе биопсийными щипцами, фиброскоп выводят из клапана. Щипцы открывают и удаляют из клапана под контролем зрения. Эндоскопист просит больного покашлять, оценивая при этом надежность крепления клапана в бронхе и его функцию. Во время кашля видно как лепесток клапана открывается и выпускает воздух. На этом процедура установки клапана заканчивается и фиброскоп извлекают. Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем — по показаниям. Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй).

Показания и противопоказания для клапанной бронхоблокации

Наиболее частые патологии лёгких, в комплексном лечении которых целесообразно применение клапанной бронхоблокации:

  1. Туберкулёз лёгких.
  2. Эмпиема плевры и остаточные плевральные полости с бронхоплевральными свищами.
  3. Острые абсцессы лёгких, осложнённые
    1. кровотечением
    2. пиопневмотораксом
  4. Рак лёгкого, осложнённый кровотечением.
  5. Эмфизема лёгких.
  6. Кисты лёгких.
  7. Длительно нерасправляющийся спонтанный пневмоторакс.

Показания для лечения туберкулёза лёгких

  1. Инфильтративный туберкулёз.
  2. Фиброзно-кавернозный туберкулёз.
  3. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза.
  4. Остропрогрессирующий туберкулёз.
  5. Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса.
  6. Стойкое бактериовыделение.
  7. Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов.
  8. Пожилой возраст.
  9. Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция).
  10. Недисциплинированные больные.

Показания для лечения осложнённого туберкулёза лёгких

  1. Лёгочное кровотечение.
  2. Бронхоплевральные свищи.
  3. Спонтанный пневмоторакс.

Относительные противопоказания при туберкулёзе лёгких

  1. Гнойный бронхит.
  2. Экспираторный стеноз бронха.

Применение эндобронхиального клапана является эффективным средством остановки лёгочного кровотечения при туберкулёзе лёгких. Создание длительных лечебных гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого при использовании эндобронхиального клапана способствует стабилизации и регрессу туберкулёзного процесса, профилактике асфиксии кровью и рецидивов лёгочного кровотечения.

источник

Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких. пособие для врачей

1 Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких пособие для врачей

2 Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Краевое государственное учреждение здравоохранения «Алтайский краевой противотуберкулёзный диспансер» А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких пособие для врачей издание 2-е, переработанное и дополненное Барнаул 2008

3 Пособие для врачей подготовленно в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» и КГУЗ «Алтайский краевой противотуберкулёзный диспансер». Утверждено и рекомендовано к изданию Научно-координационным советом Алтайского государственного медицинского университета и координационным советом по хирургии Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности. Рецензенты: директор ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулёза», Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В. А. Краснов, руководитель отдела хирургии ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН», доктор медицинских наук Д. Б. Гиллер. А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких (пособие для врачей). Барнаул, стр. На основании многолетних научных исследований, выполненных в Барнауле, и проведенных клинических испытаний в различных клиниках Москвы, Санкт- Петербурга, Новосибирска, Томска, Тюмени, Кемерово и других городов России, разработан метод лечения туберкулёза лёгких и его осложнений путём применения эндобронхиального клапана. Новым в предложенном методе лечения туберкулёза является создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин, 2008 ООО «Медланг», 2008

Читайте также:  Установка just cause 3 зависла

4 Введение В последние годы в России, как и во многих странах мира, увеличилось число тяжёлых, быстро прогрессирующих и нередко приводящих к летальному исходу форм туберкулёза лёгких. Одной из причин сложившейся ситуации является нарастание частоты случаев, вызванных лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза. Лечение больных туберкулёзом, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы, затруднено и недостаточно эффективно, больные длительное время остаются бактериовыделителями с сохранением деструктивных изменений в лёгких. В этих условиях существенно возрастает роль немедикаментозных малоинвазивных методов лечения, в частности, искусственного пневмоторакса. Однако противопоказаниями для лечения искусственным пневмотораксом являются остропрогрессирующие формы туберкулеза легких (казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный туберкулез легких), туберкулез бронхов, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, полная облитерация плевральной полости, нарушение свертываемости крови, острая коронарная патология. По данным некоторых авторов, неэффективный искусственный пневмоторакс нередко осложняется эмпиемой плевры у больных туберкулезом легких. Легочное кровотечение является тяжелым, нередко смертельным осложнением ряда заболеваний. Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии легочных кровотечений, другие приверженцами хирургических методов лечения. Существует мнение, что общепринятая гемостатическая терапия эффективна лишь при кровотечениях диапедезного характера (кровохарканьях) и малых кровотечениях. Эффективность же гемостатической терапии при средних и больших рецидивирующих кровотечениях вызывает серьезные сомнения. Одним из принципиальных и важных моментов, значительно утяжеляющих состояние больных с легочным кровотечением, а нередко являющихся и причиной их смерти, является асфиксия кровью с развитием гемоаспирационной пневмонии. При этом в подавляющем большинстве случаев асфиксическое кровотечение не возникает моментально, а является, как правило, завершающим этапом продолжающихся многие часы и сутки других вариантов легочных кровотечений. В то же время эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий остается 3

5 недоступным для большинства клиник методом лечения в силу высокой стоимости оборудования. По единодушному мнению всех исследователей, наиболее тяжелыми и частыми осложнениями в торакальной хирургии, отражающимися на исходах операций и отдалённых результатах, а зачастую и на самой жизни больного, остаются бронхиальные свищи и послеоперационные эмпиемы плевры. Наличие бронхиального свища затрудняет лечение эмпиемы, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления лёгкого, и делает невозможной санацию полости эмпиемы. Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию полости эмпиемы, характеризуются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, реканализацией бронхоплеврального свища и реактивацией туберкулёза. Раннее и надёжное закрытие бронхоплеврального свища является непременным условием успешного лечения эмпиемы плевры, полного расправления лёгкого и позволяет обойтись без повторного оперативного вмешательства. Повышению эффективности комплексного лечения этих наиболее частых и тяжелых осложнений деструктивного туберкулеза легких посвящено это пособие. 4

6 Устройство для проведения клапанной бронхоблокации Нами разработан и успешно применяется с 2000 года метод лечения заболеваний легких и их осложнений путем применения эндобронхиального обратного клапана (рис. 1). Рис. 1. Внешний вид эндобронхиальных клапанов Принципиально новым в предлагаемом нами методе лечения туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси (регистрационное удостоверение ФС / от г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр (рис. 2). Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, 5

7 так и бронхофиброскопом. Размер клапана зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза (рис. 10). Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани (рис. 3). Рис. 2. Схема устройства эндобронхиального клапана. 1. Полый цилиндр. 2. Внутреннее отверстие клапана. 3. Перемычка для удерживания клапана. 4. Радиальные лепестки для фиксации клапана в бронхе. 5. Спадающийся лепестковый клапан. При выдохе Рис. 3. Принцип работы эндобронхиального клапана. При вдохе 6

8 Методика клапанной бронхоблокации Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра, предварительно смазав головку бронхоскопа глицерином (рис. 4). Рис. 4. Эндобронхиальный клапан устанавливается на головку бронхофиброскопа. Клапан устанавливается в наиболее удобное положение, соответствующее максимальному обзору. Если используется комбинированная бронхоскопия, то клапан, предварительно смазанный глицерином, через тубус ригидного бронхоскопа сразу проводится к месту установки. Если используется местная анестезия, то клапан, установленный на бронхофиброскоп, проводится через ротоблокатор, полость рта, полость глотки. Во время глубокого вдоха клапан, установленный на головке фиброскопа, проводится через голосовую щель в трахею и в блокируемый бронх (рис. 5, 6, 7). Рис. 5. Эндобронхиальный клапан проводится к месту установки. 7

9 Рис. 6. Фиксация эндобронхиального клапана в блокируемом бронхе. Рис. 7. Эндофотография. Вид через бронхофиброскоп во время установки эндобронхиального клапана в левый верхнедолевой бронх. Видны устья верхнедолевого, нижнедолевого бронхов и бронха S6. Важно установить клапан так, чтобы были видны просветы устьев дистальных бронхов для того, чтобы не обтурировать их (рис. 8). Затем, удерживая клапан в бронхе биопсийными щипцами, фиброскоп выводят из клапана. Щипцы открывают и удаляют из клапана под контролем зрения. Эндоскопист просит больного покашлять, оценивая при этом надежность крепления клапана в бронхе и его функцию. Во время кашля видно как лепесток клапана открывается и выпускает воздух (рис. 9). На этом процедура установки клапана заканчивается и фиброскоп извлекают. 8

10 Рис. 8. Эндофотография. Вид через бронхофиброскоп во время установки эндобронхиального клапана в левый верхнедолевой бронх. Видны устья BS 1-2 S 3 и BS 4-5. Рис. 9. Эндофотография. Эндобронхиальный клапан установлен в левый верхнедолевой бронх. Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем по показаниям. Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй). 9

11 Рис. 10 Размеры клапанов ( мм) и частота их применения Правый главный бронх 14 1 (33,3 %) 15 1 (33,3 %) 20 1 (33,3 %) Всего 3 (100 %) Правый верхнедолевой бронх 7 8 (3.0 %) 9 12 (4,6 %) 10 6 (2,3 %) (31,7 %) (35,5 %) (17,6 %) (5,3 %) Всего 262 (100 %) Бронх S6 правого легкого 6 4 (6,3 %) 7 41 (65,1 %) 8 18 (28,6 %) Всего 63 (100 %) 10 Среднедолевой бронх 7 3 (30,0 %) 8 2 (20,0 %) 9 5 (50,0 %) Всего 10 (100 %) Базальный бронх правого легкого 9 1 (20,0 %) 10 1 (20,0 %) 11 1 (20,0 %) 12 1 (20,0 %) 14 1 (20,0 %) Всего 5 (100 %) Промежуточный бронх 13 4 (6,7 %) 14 2 (3,3 %) Всего 6 (100 %)

12 Левый главный бронх 13 2 (40,0 %) 14 2 (40,0 %) 15 1 (20,0 %) Всего 5 (100 %) Левый верхнедолевой бронх 8 2 (1,1 %) 9 13 (7,2 %) (9,4 %) (17,2 %) (25,6 %) (28,3 %) (10,0 %) 16 2 (1,1 %) Всего 180 (100 %) BS (18,2 %) 9 5 (45,4 %) 12 4 (36,4 %) Всего 11 (100 %) Бронх S6 левого легкого 5 1 (1,6 %) 7 27 (44,3 %) 8 19 (31,2 %) 9 11 (18,0 %) 10 3 (4,9 %) Всего 61 (100 %) Всего установлено 648 эндобронхиальных клапанов. В единичных случаях в различные другие сегментарные бронхи установлено 32 эндобронхиальных клапана, из них 23 с наружним диаметром 7 мм, 9 с наружним диаметром 8 мм. Базальный бронх левого легкого 9 2 (20,0 %) 10 1 (10,0 %) 11 2 (20,0 %) 12 5 (50,0 %) Всего 10 (100 %) 11

Читайте также:  Установка плинтуса на пол угол

13 Показания и противопоказания для клапанной бронхоблокации Наиболее частые патологии лёгких, в комплексном лечении которых целесообразно применение клапанной бронхоблокации: 1. Туберкулёз лёгких. 2. Эмпиема плевры и остаточные плевральные полости с бронхоплевральными свищами. 3. Острые абсцессы лёгких, осложнённые кровотечением пиопневмотораксом 4. Рак лёгкого, осложнённый кровотечением. 5. Эмфизема лёгких. 6. Кисты лёгких. 7. Длительно нерасправляющийся спонтанный пневмоторакс. Показания для лечения туберкулёза лёгких 1. Инфильтративный туберкулёз. 2. Фиброзно-кавернозный туберкулёз. 3. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза. 4. Остропрогрессирующий туберкулёз. 5. Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса. 6. Стойкое бактериовыделение. 7. Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов. 8. Пожилой возраст. 9. Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция). 10. Недисциплинированные больные. Показания для лечения осложнённого туберкулёза лёгких 1. Лёгочное кровотечение. 2. Бронхоплевральные свищи. 3. Спонтанный пневмоторакс. 12

14 Относительные противопоказания при туберкулёзе лёгких 1. Гнойный бронхит. 2. Экспираторный стеноз бронха. Характеристика больных На сегодняшний день клапанная бронхоблокация выполнена нами у 648 пациентов (рис. 10). У 58 показанием для клапанной бронхоблокации явилось лёгочное кровотечение, у 52 бронхоплевральные свищи, у 63 лекарственноустойчивый туберкулёз и у остальных различные формы деструктивного туберкулёза. Результаты собственных исследований при лёгочном кровотечении Нами проанализированы результаты лечения 111 больных с лёгочными кровотечениями. У 62 (55,9%) больных причиной кровотечения был фибрознокавернозный туберкулёз лёгких, у 37 (33,3 %) инфильтративный туберкулёз с распадом, у 5 (4,5%) туберкуломы с распадом, у 2 (1,8%) казеозная пневмония, у 5 (4,5%) хронический диссеминированный туберкулёз. Односторонний туберкулёз лёгких был у 62 (55,9%), двусторонний у 49 (44,1 %) больных. Наличие фазы обсеменения было у 95 (85,6 %) пациентов. Осложнения туберкулёза лёгких были у 38 (34,2%) пациентов (пневмоторакс у 2 (1,8%), эмпиема плевральной полости у 2 (1,8%), лёгочное сердце у 34 (30,6%)). Бактериовыделение наблюдалось у 93 (83,8 %) пациентов. У 35 (31,5%) больных выявлен лекарственно-устойчивый туберкулёз лёгких, причём у 27 (24,3%) отмечена множественная лекарственная устойчивость. Кровотечения I степени (по классификации В.И. Стручкова и соавт г.) были у 40 (36,0 %) пациентов, II степени у 44 (39,6%) и III степени у 27 (24,4%) больных. 13

15 У 58 (52,3%) из 111 анализируемых больных в комплексном лечении деструктивного туберкулеза лёгких, осложнённого лёгочным кровотечением и бронхогенной диссеминацией, использована клапанная бронхоблокация разработанным нами устройством (основная группа), а 53 (52,0%) пациентам проводилась временная окклюзия бронха поролоновым обтуратором, пропитанным антибиотиками (группа сравнения). Обе группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту, давности и распространённости патологического процесса, формам туберкулёза лёгких, тяжести состояния, объёму кровопотери и характеру выполненных оперативных вмешательств. Длительность окклюзии в основной группе составляла в среднем 224,3±95,2 дней, максимальный срок окклюзии 515 дней, а в группе сравнения соответственно 9,3±6,4 и 30 дней. Средний срок окклюзии в основной группе в 24,1 раза превышал аналогичный показатель в группе сравнения (Р 0,5). Причём у 5 пациентов группы сравнения, у которых поролоновый обтуратор находился в бронхиальном дереве более 14 дней, произошло его врастание и возникли трудности при удалении обтуратора. Миграция эндобронхиального клапана в основной группе произошла у 4 (6,9%) пациентов, а в группе сравнения также у 4 (7,5%) больных (P>0,5). 14

16 Наиболее тяжёлым осложнением у анализируемых больных была гемоаспирационная пневмония, которая встретилась у 20 (18,0%) пациентов. В основной группе это осложнение встречалось у 3 (5,2%) больных, а в группе сравнения у 17 (32,0%) пациентов, что в 6,2 раза больше, чем в основной группе (Р 17 Результаты собственных исследований при бронхоплевральных свищах Анализируются результаты лечения 110 больных, оперированных по поводу деструктивного туберкулеза легких. Основную группу составили 52 (47,2 %) больных, которым проводилась клапанная бронхоблокация разработанным нами способом. Группу сравнения составили 58 (52,8%) пациентов, лечившихся традиционными методами: пункция, дренирование плевральной полости, окклюзия свищевого бронха поролоновым обтуратором, пропитанным антибиотиками. Анализируемые группы больных были сопоставимы между собой по полу, возрасту, формам и осложнениям туберкулеза легких, сопутствующей патологии, характеру проведенных им операций. Фиброзно-кавернозный туберкулез был у 32 (61,5%) больных в основной и у 35 (60,3%) в группе сравнения. Туберкуломы легкого были у 19 (36,6%) пациентов в основной и у 21 (36,2%) в группе сравнения. Цирротический туберкулез мы наблюдали у 1 (1,9%) больного в основной группе и у 2 (3,5%) в группе сравнения. Поражение обоих легких выявлено у 25 (48,1%) больных в основной и у 14 (24,1%) пациентов в группе сравнения (Р 18 Объем операции Основная группа Группа сравнения Абс. % Абс. % Лобэктомии 16 30, ,0 > 0,2 Сегментарные резекции 16 30, ,2 > 0,5 Комбинированные резекции Таблица 1. Объем резекции легких у анализируемых больных , ,8 > 0,5 Всего , ,0 P Рис. 11. Визуализация бронхоплеврального свища вспененным красителем. информативен, особенно при малом свищевом отверстии и отсутствии давления жидкости в плевральной полости. Нами разработан способ визуализации свища путем трансторакального введения в полость эмпиемы смеси 3% раствора перекиси водорода с 1% раствором бриллиантовой зелени в соотношении 10:1 (патент от 10 сентября 2001 г.). Такой раствор, вспениваясь, повышает давление в полости и обеспечивает поступление красителя в свищевой бронх, что контролируется через бронхофиброскоп (рис. 11). При клапанном механизме свища, когда воздух может поступать только в плевральную полость, для обнаружения свищевого бронха мы пользуемся банкой Боброва с водяным затвором (рис. 12). Дренаж подключается к трубке, внутреннее отверстие которой находится в жидкости, а вторая трубка подключается к активной аспирации с давлением 0,2 атмосферы, при этом видно, как из дре- 17

19 К вакууму Рис. 12. Устройство дренажной системы для поисковой бронхоблокации. нажа выделяются пузырьки воздуха. При поисковой клапанной бронхоблокации видно, как изменяется интенсивность выделения воздуха по дренажу. Прекращение выделения пузырьков воздуха и возникновение герметизма свидетельствует о правильной окклюзии свищевого бронха. Существенными преимуществами этих методик в диагностике бронхоплевральных свищей является возможность выполнения их под местной анестезией. Перспективной, с нашей точки зрения, является методика визуализации бронхоплевральных свищей при помощи баллонного катетера. Данная методика эффективна при клапанных механизмах свища, легко осуществима под местной анестезией при бронхофиброскопии и не занимает много времени. Бронхиальный свищ долевого бронха был выявлен у 1 (1,9%) больного в основной группе и у 1 (1,7%) в группе сравнения. Бронхиальный свищ сегментарных бронхов обнаружен у 19 (36,6%) больных в основной группе и у 17 (29,3%) в группе сравнения. Бронхиальные свищи мелких бронхов обнаружены у 32 (61,5%) больных в основной группе и у 40 (69,0%) в группе сравнения (таблица 2). Больным основной группы после установления локализации бронхиального свища проводилась клапанная бронхоблокация «свищевого» бронха. Для ликвидации бронхиальной фистулы у 41 (78,9%) больного понадобилась однократная бронхоблокация, у 9 (17,3%) больных двукратная, у 2 (3,8%) трёхкратная, причем у 2 (3,8%) пациентов было выявлено 3 бронхоплевральных свища, у 1 2 бронхоплевральных свища. В первые 10 дней после операции клапанная бронхоблокация была проведена у 29 (55,8%) больных, от 11 до 20 дней у 19 (36,5%) больных, более чем через 21 день после операции у 4 (7,7%) больных. В основной группе клапанная бронхоблокация сегментарных бронхов выполнена у 25 (48,1%) пациентов, долевых бронхов у 27 (51,9%) пациентов. Клапан в бронхе находился от 10 до 66 дней, в зависимости от динамики закрытия остаточ- 18

Читайте также:  Установка вмт на 2107 инжектор

20 Локализация свища Основная группа Таблица 2. Распределение больных по локализации бронхиального свища Группа сравнения Абс. % Абс. % Долевые бронхи 1 1,9 1 1,7 >0,5 Сегментарные бронхи 19 36, ,3 >0,5 Мелкие бронхи 32 61, ,0 >0,5 Всего , ,0 P Метод лечения Основная группа Таблица 3. Соотношение оперативного и консервативного методов лечения у больных сравниваемых групп Группа сравнения Абс. % Абс. % Оперативный 4 7, ,0 0,5). В основной группе у 2 (3,8%) пациента возникли разрастания патологических грануляций в месте нахождения клапана. У 55 (94,8%) больных в группе сравнения после временной окклюзии бронха поролоновым обтуратором возникли осложнения в виде гнойного бронхита и пролежней в месте нахождения обтуратора с разрастанием патологических грануляций (Р 21 Оценка непосредственных результатов и отдаленных исходов лечения При оценке непосредственных результатов лечения методом клапанной бронхоблокации свищевого бронха при пострезекционных эмпиемах и остаточных полостях мы руководствовались следующими критериями: хорошие результаты под ними мы понимали достижение полного клинического эффекта в лечении эмпиемы: закрытие полости и ликвидацию бронхиального свища; удовлетворительные результаты к ним мы относили уменьшение размеров бронхиального свища и полости эмпиемы; неудовлетворительные результаты сохраняющаяся полость эмпиемы с бронхиальным свищем, ставшая показанием к хирургическому вмешательству. В госпитальном периоде в результате использования клапанной бронхоблокации расправление легкого и прекращение функционирования бронхиального свища наступило у 48 (92,3%) больных (таблица 4). В группе сравнения в эти же сроки расправление легкого и закрытие бронхиального свища консервативными методами отмечено у 33 (56,9%) пациентов, что меньше, чем в основной группе в 1,6 раза (Р 22 Таблица 5. Непосредственные результаты лечения больных с бронхиальными свищами Полученный эффект Основная группа Группа сравнения Абс. % Абс. % P Хороший 44 84, ,6 0,1 Неудовлетворительный 3 5, ,7 23 Таблица 6. Отдаленные результаты лечения больных с бронхиальными свищами и остаточными полостями Полученный эффект Основная группа Группа сравнения Абс. % Абс. % P Закрытие свища, ликвидация остаточной плевральной полости Сохраняющаяся остаточная полость с бронхиальным свищом 14 93, ,5 0,05 Смерть больного 0 1 6,2 Всего , ,0 эффект в основной группе достигнут в 1,5 раза чаще (Р 24 Результаты собственных исследований при лекарственно-устойчивом туберкулёзе лёгких Анализируются результаты лечения 108 больных (74 мужчин и 34 женщины) с распространенным туберкулезом легких, проходивших лечение в легочнохирургическом и терапевтических отделениях Алтайского краевого противотуберкулезного диспансера. Возраст пациентов колебался от 16 до 67 лет. Распределение больных по формам туберкулеза представлено в таблице 7. Бактериовыделителями были все пациенты. У всех больных был выявлен лекарственно устойчивый туберкулез легких, а у 85 (78,7%) множественная лекарственная устойчивость. Бронхогенная диссеминация отмечалась у 44 (40,7%) больных. У 28 (25,9%) больных туберкулезный процесс осложнился легочным кровотечением. Двенадцать пациентов (11,1%) страдали сахарным диабетом. У 63 (58,3%) из 108 анализируемых больных в комплексном лечении деструктивных форм лекарственно-устойчивого туберкулёза использована клапанная бронхоблокация (основная группа), а 45 (41,7%) пациентам применен искусственный пневмоторакс (группа сравнения). Группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту, давности и распространенности патологического процесса, формам туберкулеза, тяжести состояния, характеру и частоте осложнений. Эффективность лечения оценивали по клинико-рентгенологической динамике в течение заболевания и сохранению частоты бактериовыделения. У 57 (90,5%) пациентов основной группы через 3 месяца после клапанной бронхоблокации достигнута стабилизация и положительная динамика в течение туберкулезного процесса, что было больше аналогичного показателя в группе сравнения в 1,5 раза (Р 0,5). Через 3 месяца после начала комплексного лечения прекращение бактериовыделения достигнуто у 58 (92,1%) больных в основной группе и у 34 (75,6%) пациентов в группе сравнения (Р 25 Таблица 7. Распределение больных по формам туберкулеза Формы туберкулеза Основная группа Группа сравнения Абс. % Абс. % P Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 33 52, ,6 >0,1 Инфильтративный туберкулез в фазе распада 30 47, ,2 >0,2 Туберкулома в фазе распада ,2 Всего В основной группе при применении клапанной бронхоблокации осложнения наблюдались у 5 (7,9%) больных. У 2 больных возникли хронические множественные абсцессы верхней доли правого легкого с исходом в пневмоцирроз, а у 3 с сопутствующим гнойным бронхитом наблюдалось увеличение размеров полости деструкции в блокированной доле лёгкого и появление в ней уровня жидкости. В группе сравнения осложнения возникли у 23 (51,1%) больных, что больше, чем в основной группе в 6,5 раза (Р 0,5), максимальный срок 378 дней. Из 108 анализируемых больных оперированы 13 пациентов (12,0%), в основной группе 4 (6,3%) пациента, а в группе сравнения 9 (20,0%) (Р 0,5). 24

26 Таблица 8. Клинико-рентгенологическая динамика в процессе лечения через 3 месяца у анализируемых больных Клиникорентгенологическая динамика Основная группа Группа сравнения Абс. % Абс. % P Уменьшение инфильтрации и полостей распада в объеме Закрытие полости распада Без положительной динамики 51 81, ,0 0,5 Всего Таким образом, клапанная бронхоблокация является эффективным малоинвазивным немедикаментозным методом лечения различных форм туберкулёза лёгких, включая лекарственно-устойчивые формы и его наиболее частые осложнения, такие, как лёгочное кровотечение и бронхоплевральные свищи. При этом необходимо отметить, что клапанная бронхоблокация не является альтернативой традиционным методам лечения туберкулеза легких и его осложнений и должна применяться в комплексной терапии данной патологии. Особенно хотелось бы подчеркнуть важность сочетанного применения клапанной бронхоблокации с лечебным пневмоперитонеумом при распространенном деструктивном туберкулезе легких. 25

27 Основные опубликованные работы Левин, А. В. Первый опыт применения бронхоблокатора оригинальной конструкции при легочных кровотечениях у больных туберкулезом легких / А. В. Левин, О. Н. Ананко, П. Е. Зимонин // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области. Омск, с. Левин, А. В. Применение клапанной бронхоблокации у больных с легочным кровотечением при распространенном туберкулезе / Левин А. В., Цеймах Е. А., Ананко О. Н., Куртуков В. А., Зимонин П. Е., Деев Т. И. // Грудная и сердечнососудистая хирургия С Цеймах, Е. А. Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больного с острым абсцессом левого легкого, осложненным кровотечением, на фоне тяжелой сочетанной / Е. А. Цеймах, А. В. Левин, О. Н. Ананко, С. Ю. Кузнецов, Н. В. Хвастунова, П. Е. Зимонин // Проблемы клинической медицины С Цеймах, Е. А. Применение клапанной бронхоблокации у больного с врожденным пороком сердца, осложненным высокой легочной гипертензией и рецидивирующими легочными кровотечениями / Е. А. Цеймах, А. В. Левин, Т. А. Толстихина, В. А. Куртуков, П. Е. Зимонин // Проблемы клинической медицины С Левин, А. В. Клапанная бронхоблокация в лечении больных распространённым лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких / А. В. Левин, Е. А. Цеймах, A. M. Самуйленков, П. Е. Зимонин, С. А. Омельченко, И. В. Чуканов // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких С Левин, А. В. Применение клапанного бронхоблокатора при пострезекционных эмпиемах и остаточных полостях с бронхоплевральными свищами / А. В. Левин, Е. А. Цеймах, А. М. Самуйленков, И. В. Чуканов, П. Е. Зимонин, Б. С. Евдокимов // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких С

28 Левин, А. В. Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких, осложнённым лёгочным кровотечением / А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин, А. М. Самуйленков, О. Н. Ананко, И. В. Чуканов, Д. В. Краснов // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких С Левин, А. В. Случай успешного применения клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больного фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью / А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин, А. М. Самуйленков, О. Б. Николаева, С. Н. Евдокимов // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких С

29 Производитель эндобронхиальных клапанов ООО «Медланг» тел.: (385-2) факс: (385-2) моб.:

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *