Меню Рубрики

Установка искусственного сфинктера ams 800

Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря AMS800 с ингибизоном

Пациент Л. 73 лет обратился в отделение микрохирургии с жалобами на тотальное недержание мочи, тянущие боли в промежности с иррадиацией в лонное сочленение. Из анамнеза — в октябре 2009 чрезпузырная аденомэктомия, в последствие неоднократно рецидивирующая стриктура уретры, коррекция которых проводилась эндоскопически (внутренняя оптическая уретротомия), после развилось тотальное недержание мочи. В марте этого года установлен мужской слинг, эффект коррекции недержания минимален. В мае установка внутриуретральной спирали и коррекция слинга без эффекта. Поступил в микрохирургическое отделение для установки искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Ретроградная уретрография – на обзорной урограмме видна тень внутриуретральной спирали и фиксаторы мужского слинга, при введении контраста висячая уретра проходима, задняя уретра выше интубирована спиралью до уровня выше шейки мочевого пузыря

Выполнена резекция элементов мужского слинга Аргус, установка искусственного сфинктера мочевого пузыря AMS 800 с ингибизоном.

Хирурги: проф. Сокольщик М.М., Вазиев Я.А.

Операционная сестра: Кевбрина Е.А.

Особенности оперативного вмешательства:

  • продолжительность 1 час 10 минут
  • кровопотеря минимальная
  • интраоперационно выявлено, что петля слинга Аргус не осуществляет компрессии уретры, ее иссечение не проводилось для уменьшения объема и травматичности вмешательства

    Этапы оперативного вмешательства:

    Выделение бульбозной уретры, доимплантационная подготовка элементов искусственного сфинктера, установка манжеты сфинктера.

  • Имплантация резервуара в правой подвздошной области, помпы в правую половину мошонки, соединение элементов сфинктера и послойное ушивание раны

    источник

    Искусственный сфинктер мочевого пузыря AMS 800™

    «Золотой стандарт» в лечении недержания мочи средней и тяжелой степени выраженности.

    Искусственный сфинктер AMS 800™ представляет собой полностью скрытое, имплантируемое устройство, которое используется для лечения недержания мочи у мужчин. Оно имитирует нормальную функцию сфинктера, открывая и закрывая мочеиспускательный канал под контролем пациента. Сфинктер AMS 800 состоит из трёх соединённых между собой компонентов: уретральной манжеты, помпы и резервуара.

    Искусственный сфинктер AMS 800 — это имплантируемая система из силиконового эластомера, используемая для лечения стрессового недержания мочи. Он предназначен для восстановления естественного процесса контроля удержания мочи. Устройство имитирует нормальную функцию сфинктера за счёт открытия и закрытия просвета уретры под контролем пациента. Сфинктер AMS 800 состоит из трёх соединённых между собой компонентов: уретральной манжеты, помпы и резервуара. Эти компоненты соединены между собой защищёнными от перегиба трубками. AMS 800 может быть имплантирован на бульбозный отдел уретры, или на шейку мочевого пузыря. Манжета и помпа AMS 800 доступны с покрытием Ингибизон (InhibiZone™) — запатентованное антибактериальное покрытие.

    • «Золотой стандарт» в лечении недержания мочи средней и тяжелой степени выраженности;
    • Многие десятилетия успешного применения по всему миру;
    • Сотни тысяч имплантированных изделий;
    • Уникальное качество и надежность;
    • Неоспоримое лидерство на мировом рынке, подкрепляемое постоянным совершенствованием технологий;
    • Многоуровневый контроль качества и доказанная долговечность конструкции.

    Описание системы

    Работа системы

    Искусственный сфинктер мочевого пузыря AMS 800 замещает нормальную функцию сфинктера, путем открытия и закрытия уретры, которая осуществляется под контролем пациента. Когда манжета окклюдирована (наполнена), уретра сжата, и моча остается в мочевом пузыре. (Рис. 2).

    Чтобы опорожнить мочевой пузырь, пациент несколько раз нажимает и отпускает помпу. Это приводит к тому, что жидкость из манжеты перетекает давления. (Рис. 3) Освобожденная от жидкости манжета позволяет моче свободно проходить через уретру, что обеспечивает пациенту нормальное мочеиспускание. По истечении от 1 до 5 минут (в зависимости от размера манжеты и баллона), манжета автоматически заполняется жидкостью, что снова обеспечивает окклюзию уретры и удержание мочи. (Рис. 4). В случае, если в течение этого времени мочевой пузырь полностью не опорожнился, пациент повторно нажимает на помпу, освобождая тем самым манжету и уретру, чтобы возобновить мочеиспускание до полного опорожнения пузыря.

    Манжета выполнена из силиконового эластомера и выпускается 3,5 см, 4,0 см, 4,5 см, 5,0 см, 5,5 см в длину. Какой размер применить хирург решает интраоперационно, после измерения окружности уретры в месте имплантации.

    У одного пациента может применяться установка манжет одновременно.

    Показания к применению

    Кто является кандидатом для имплантации искусственного сфинктера

    Как проходит операция

    Послеоперационный период

    Эксклюзивные технологии AMS, применяемые в изделиях последнего поколения

    Антибактериальное покрытие ИнгибиЗон (InhibiZone ® )

    ИнгибиЗон (InhibiZone ® ) — запатентованная комбинация антибактериальных препаратов Рифампина и Миноциклина (Rifampin and Minocycline), которая импрегнирована в поверхность протеза. Технология беспечивает устойчивую зону подавления вокруг имплантированного протеза, блокирующую рост бактерий, вызывающих перипротезные инфекции.

    Технология InhibiZone® подтверждена:

    • Базой данных 40 000+ пациентов;
    • 6,5 лет применения;
    • Более 50 научных работ.

    источник

    Операция при недержании мочи у мужчин

    Имплантация искусственного сфинктера AMS 800™

    Система управления мочеиспусканием AMS 800™

    Система контроля мочи AMS 800, также называемая искусственным сфинктером мочевого пузыря, обеспечивает надежное, контролируемое управление мочевым пузырем, что считается золотым стандартом лечения стрессового недержания мочи у мужчин.

    Протез AMS 800™
    300 000 руб
    Операция имплантация сфинктера
    145 000 руб

    Консультация доктора по телефону: +7 (495) 175-7826

    Особенности искусственного сфинктера

    Восстановление качества жизни

    – Имитирует здоровый сфинктер, позволяя вам мочиться при желании

    – Большинство мужчин с ослабленной мышцей сфинктера получают возможность полного контроля над мочеиспусканием

    – Только вы знаете о искусственном сфинктере – располагается полностью внутри тела и незаметен для окружающих

    Рекомендуется пациентами

    – 90% пациентов сообщают об удовлетворенности имплантатом искусственного сфинктера

    – 92% мужчин установили бы устройство снова

    – 96% порекомендуют устройство другу

    КАК ЭТО РАБОТЫ

    Система AMS 800 заполнена физиологическим раствором и использует жидкость для открытия и закрытия манжеты, окружающей уретру. Когда вам нужно помочиться, вы сжимаете и отпускаете насос в мошонку несколько раз, чтобы удалить жидкость из манжеты. Когда манжета пуста, моча может вытекать из мочевого пузыря. Манжета автоматически заполняется через несколько минут, сжимая закрытую уретру, чтобы восстановить контроль над мочевым пузырем.

    ОПЕРАЦИЯ

    Имплантация искусственного сфинктера выполняется в полностью оснащенной клинике. Доктор делает маленькие отверстия около мошонки и ниже живота, чтобы вставить надувную манжету, насос и маленький баллон (баллон, регулирующий давление). Операция проводится под наркозом. После операции надо оставаться в клинике 24 часа. Через четыре-шесть недель после операции вы вернетесь в кабинет уролога для активации импланта.

    РИСКИ

    Как и при любой медицинской процедуре, могут возникнуть осложнения. Возможны послеоперационные боли. При механических повреждениях устройства может потребоваться повторная операция.

    За последние 40 лет более 200 000 пациентам по всему миру был установлен искусственный сфинктер мочевого пузыря.

    Типы недержания мочи: стресс, императивное и смешанное недержание

    Недержание мочи может помешать вам вести активный образ жизни, которым вы когда-то жили, и заставить вас чувствовать себя одиноким и изолированным. У многих мужчин недержание мочи вызывает смущение и чувство депрессии.

    НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У МУЖЧИН

    СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

    Стрессовое недержание мочи возникает, когда физическое движение или активность – например, кашель, смех, чихание или поднятие тяжести мочи – оказывает давление или стресс на мочевой пузырь человека. Стрессовое недержание мочи не связана с психологическим стрессом. У мужчин наиболее распространенной причиной стрессового недержания мочи является хирургическое удаление предстательной железы для лечения рака предстательной железы. Эта процедура называется простатэктомия.

    Ургентное недержание

    Ургентное недержание (императивное, также известное как гиперактивность мочевого пузыря) диагностируется, когда у мужчины возникает острая потребность в мочеиспускании (нужно идти, нужно идти!), которая может помешать своевременному посещению туалета. Причины повышенной активности мочевого пузыря включают повреждение нервов мочевого пузыря, повреждение других частей нервной системы и повреждение мышц. Рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, диабет и инсульт могут поражать нервы и вызывать недержание мочи.

    СМЕШАННОЕ НЕДЕРЖАНИЕ

    Смешанное недержание мочи возникает, когда мужчина страдает от симптомов стрессового недержания мочи и вынужденного (императивного) недержания мочи. Мужчина не контролирует свой мочевой пузырь во время чиха, смеха, кашля или физической нагрузки. И так же, он не может сдержаться после того как попил воды, во время сна, или от звука воды.

    ЧТО ВАМ ВАЖНО ЗНАТЬ

    Мужчины, страдающие от недержания мочевого пузыря, могут чувствовать себя изолированными и смущенными. Они также могут чувствовать, что они единственные, кто сталкивается с этой проблемой. Правда в том, что 1 из 10 мужчин старше 60 страдают от недержания.

    Если лечение лекарствами вам не помогает – только операция с искусственным сфинктером решит проблему на 100% в самые короткие сроки.

    Протез AMS 800™
    300 000 руб
    Операция имплантация сфинктера
    145 000 руб

    Консультация доктора по телефону: +7 (495) 175-7826

    Операцию проводит урогенитальный хирург

    Меньщиков Константин Анатольевич

    Сертифицированный специалист Coloplast и AMS: проходил обучение в Италии и Германии.

    Является членом Профессиональной Ассоциации Андрологов России (ПААР), член Европейского Общества по сексуальной медицине (ESSM), член Европейской Ассоциации Урологов (EAU), член Российского Общества Урологов (РОУ)

    Проходил обучение по методике тканевой инженерии полового члена в клинике Sava Perovic (Сербия)

    Провел более 400 имплантаций протезов полового члена в России и Европе.

    Стаж: 20 лет

    Операций в год: более 250

    Консультаций в год: более 1500

    Ключевые навыки:

    • открытые операции на органах мошонки и полового члена ( утолщение полового члена, лигаментотомия, варикоцелэктомия, гидроцелеэктомия, коррекция врожденного и приобретенного искривления полового члена)
    • операции на уретре (уретропластика при стриктурах уретры и гипоспадии)
    • протезирование полового члена и органов мошонки (имплантация одно-трехкомпонентных гидравлических протезов члена)
    • реконструктивные операции на органах промежности у мужчин и у женщин (при смене пола – метаидиопластика, неофаллопластика)
    • открытые операции на мочевом пузыре и предстательной железе

    Консультация по телефону :

    Подготовка к операции по имплантации искусственного сфинктера

    Консультация по телефону

    Прямой разговор с доктором: +7 (495) 175-7826

    Анализы

    1. Госпитальный хируругический комплекс включает в себя исследования необходимые для полноценого обследования перед любым оперативным вмешательством. Этот комплекс исследований включает анализ крови на инфекции (определение антител к возбудителю сифилиса, вирусам гепатитов В и С, а также антител к ВИЧ), клинический анализ крвови, стандартные показатели биохимии крови, а также группу крови и резус- фактор и скрининг системы свертывания крови – основные показатели гемостаза (коагулограммы).
    2. Электрокардиография (ЭКГ)

    Можно сдать в нашей клиники или в любой удобной лаборатории. Стандартный срок готовности результатов – 1 рабочий день. Результаты действительны в течении 7 дней до операции.

    Натощак

    Последний прием пищи перед операцией должен быть не менее чем за 6 часов.

    Очная консультация – 2000 рублей

    Анализы – оплачиваются отдельно

    Запись на прием

    Информация для иногородних

    Более 50% наших пациентов приезжают из других городов России и Европы.

    Предварительная консультация

    Вы можете позвонить по телефону – +7 (495) 175-7826 Либо оставить заявку на обратный звонок.

    По телефону доктор получит от вас основную информацию и проконсультирует о стоимости и времени прибывания в городе.

    Вам дадут список анализов необходимых перед операцией. Анализы вы можете сдать в своём городе до приезда в Москву (анализы действительны 7 дней). Или сдать их в Москве, срок готовности 1 день.

    По телефону назначается дата консультации и операции.

    Вы можете воспользоваться услугой сопровождения – медицинский менеджер организует трансфер из аэропорта до отеля или квартиры. И затем трансфер до клиники и обратно. Либо можете спланировать это самостоятельно.

    Вы приезжаете в клинику для очной консультации. На ней доктор покажет как выглядит протез и объяснит принципы его работы. Проведет очный осмотр и тесты.

    Подтверждается дата операции.

    Проведение операции

    Операция может быть проведена в день консультации (если анализы на руках) либо в ближайшие 1 – 3 дня. Всё это предварительно обговаривается с доктором.

    Вы прибываете в клинику. После консультации с анестезиологом вас отводят в палату и готовят к операции.

    После операции вам необходимо будет оставаться в стационаре под присмотром врача еще 24 часа.

    Послеоперационный этап

    На следующий день после операции назначается перевязка. Перед выпиской.

    Желательно оставаться в городе 7 дней, для решения любых возникших вопросов. На 7 день снимаются швы. Вы можете уехать из города.

    Запуск протеза AMS 800 происходит через 4-6 недель после операции. Эта процедура с осмотром занимает 1 час.

    Остались вопросы?

    Получите очную консультацию. Вы сможете посмотреть на то как выглядит и работает протез.

    Где проходят операции:

    Современный медицинский центр – L-Clinic. Новая клиника, открытая в 2018 году, оснащена современным медицинским оборудованием для проведения хирургических операций любых видов и сложностей.

    Клиника расположена в микрорайоне Сходня подмосковных Химок. Дорога до клиники занимает 15 минут от аэропорта Шереметьево и 30 минут от г.Москва.

    Здание L-Clinic – это современный особняк с собственной бесплатной парковкой для пациентов. При проектировании помещений и коммуникаций были использованы последние европейские разработки в области сооружений для здравоохранения. Пациентов ждут просторные палаты, продуманная система кабинетов и современная операционная.

    Адрес: Московская область, г. Химки, мкр. Сходня, ул .Микояна 10к18. (карта)

    Где проходят консультации:

    Для удобства пациентов из г. Москва Меньщиков Константин Анатольевич проводит консультации в черте города и в L-Clinic ( мкр. Сходня). Обязательна предварительная запись. Адреса проведения консультаций:

    1) г. Москва, ул. Беговая, д. 7 стр. 2, м. Беговая

    2) Московская область, г. Химки, мкр. Сходня, ул. Микояна 10к18

    Внимание! Консультации проводит сам оперирующий хирург.

    Консультация по телефону с доктором : +7 (495) 175-7826

    источник

    Новости

    Имплантация искусственного уретрального сфинктера — предпочтительный метод лечения недержания мочи у мужчин после радикальной простатэктомии. Наиболее часто применяемым сфинктером остается AMS800. Такое положение отмечено в консенсусном мнении Artificial Urinary Sphincter: Report of the 2015 Consensus Conference (Biardeu X et al., Neurourol Urodyn. 2016). В нем также указано, что при тотальном недержании мочи имплантация уретрального сфинктера — безальтернативный метод лечения: слинги должны применяться при менее выраженном недержании мочи (менее 300 грамм мочи по результатам суточного пад-теста и функционально сохраненный наружный сфинктер).

    Однако клинические ситуации и особенности системы здравоохранения требуют наличия альтернативы и для золотого стандарта. Так, при имплантации сфинктера у 7–12% пациентов развиваются эрозии, что в части случаев связано с отторжением самого материала, а не с давлением на уретру. Несмотря на то что сфинктер изготовлен из инертного силикона, все же имеют место быть индивидуальные реакции организма, и, как показывает практика, в таких ситуациях повторная операция оказывается неэффективной. Кроме того, в РФ имплантация искусственного уретрального сфинктера не может быть выполнена за счет ОМС или ВМП, поэтому для многих пациентов данный вид лечения невозможен по финансовым причинам.

    Для оказания помощи отмеченным группам пациентов мы возобновили, казалось бы, забытую и устаревшую методику — применение мышечного лоскута для формирования сфинктера.

    На 100 лет назад

    Более 100 лет назад для лечения недержания кала было предложено применять лоскут m.gluteus maximus. Однако при транспозиции этой мышцы нарушалась отводящая функция бедра. В те же годы задокументированы удачные попытки формирования неосфинктера с помощью m.pyramidalis, m.levator ani и m.adductor magnus. В дальнейшем хирурги отдали предпочтение самой длинной мышце — m.gracilis, которая может выполнять функции сфинктера без нарушения локомоции.

    Первый клинический опыт применения m.gracilis с целью коррекции недержания мочи описан в 1926 году. Тогда американский хирург Clyde Leroy Deming провел 21-летней девушке с эписпадией уже четвертую операцию — предшествующие хирургические вмешательства дали косметический эффект, но не позволили приобрести контроль над мочеиспусканием. «Моча непрерывно и свободно истекала, даже когда девушка лежала», — пишет Clyde L.Deming о состоянии пациентки до проведения первой операции. К моменту, когда Clyde L.Deming пришел к необ-ходимости транспозиции m.gracilis, девушка могла частично удерживать мочу во время сна, но в вертикальном положении континенция все еще была невозможной. «Будучи стенографисткой, она могла около 3–4 часов просидеть неподвижно и удерживать мочу, но при первом же движении и шаге она становилась мокрой», — отмечает Clyde L.Deming.

    Clyde L.Deming отмечает, что у пациентки уретра была вялой и лишенной мускулатуры — она походила на трубку из слизистой оболочки. При внешней сохранности сфинктера он был полностью функционально несостоятельным. Именно поэтому решили сформировать сфинктер из m.gracilis — и уже в клинике пациентка смогла удерживать мочу, прогуливаясь по палате. Через год после операции она гуляла по два часа, впервые в жизни попробовала танцевать и стала вести активную социальную жизнь.

    Clyde L.Deming в завершение статьи отметил, что трансплантация m.gracilis является несложной процедурой в связи с доступностью мышцы и ее анатомией, и рекомендовал проведение подобных операций при врожденной или травматической патологии сфинктера. Впоследствии такие операции отошли на второй план, так как появились искусственные сфинктеры, которые в настоящее время и остаются золотым стандартом лечения тотального недержания мочи.

    Мы вернулись к этой методике в 2009 году при непосредственном участии профессора Валентина Александровича Ковалева. Однако тогда мы наблюдали ряд плачевных результатов, связанных с лизисом мышцы. В последующем, проанализировав ситуации, мы поняли, что проблема была связана с неадекватной оценкой кровотока m.gracilis.

    В настоящее время мы изменили протокол хирургического лечения. И если раньше мы пытались выделять мышцу максимально, то сейчас оставляем одну питающую ножку, а вторую пересекаем так, чтобы в случае необходимости можно было наложить сосудистый анастомоз и восстановить кровоснабжение. Объективных способов интраоперационной оценки жизнеспособности мышцы нет, поэтому мы ориентируемся на сохранность сократительной способности и неизменность цвета лоскута. В случае изменения этих параметров мы расцениваем мышцу как нежизнеспособную и накладываем анастомоз — переходим на вторую сторону, чтобы сократить длину используемой мышцы.

    Искусственные сфинктеры стали золотым стандартом лечения тотального недержания мочи. Но, если коррекция тотального недержания мочи по золотому стандарту невозможна, транспозиция m.gracilis может рассматриваться как равноценная альтернатива. Пациенты пусть и не приобретают полный контроль над мочеиспусканием, все же получают возможность вести нормальную социальную жизнь.

    Сама операция выполняется промежностным доступом. Вторым шагом на медиальной поверхности бедра мы обеспечиваем доступ к m.gracilis. Иногда используем лампасные разрезы или несколько разрезов, однако, по нашему мнению, один большой разрез предпочтителен, так как позволяет максимально визуализировать доступ к сосудистой ножке и минимизировать риски осложнений, связанных с лимфореей и ишемией.

    Если m.gracilis не хватает, то мы используем сочетание мышцы и кожного лоскута, благодаря чему возможно удлинение до 7 см, что позволяет полностью обернуть мышцей уретру. Возможно и формирование петли не вокруг самой уретры, а вокруг полового члена при фиксации уретры белочной оболочке. Мы устанавливаем уретральный катетер не более чем на сутки, чтобы убедиться, что в случае необходимости сможем дренировать мочевой пузырь. Всегда операция завершается установкой дренажей, так как в случае развития гематомы создается дополнительная ишемия тканей, в результате чего возможен лизис.

    Мы полагаем, что данная операция может рассматриваться как полноправная альтернатива имплантации искусственного уретрального сфинктера. С одной стороны, m.gracilis выполняет функцию слинга, изменяя кривизну уретры, с другой — сокращаясь, она обеспечивает механизм смыкания.

    В настоящее время мы прооперировали 18 муж­-чин, средний возраст — 61 год. Для данного вида лечения отбирали пациентов с тотальным недержанием мочи после радикальной простатэктомии. Наблюдение длится уже более года, и на настоящий момент мы можем говорить, что пациенты удерживают до 200–250 мл. При большем наполнении мочевого пузыря возникает стрессовый компонент. То есть пациентам требуется одна страховочная прокладка в день, что мы считаем хорошим результатом.

    Никаких критических осложнений не наблюдалось. С помощью тонкоигольчатой миографии мы оценивали сократительную функцию m.gracilis и можем утверждать, что она сохранна в длительном периоде наблюдения — поэтому в данном случае мышца работает как сфинктер.

    Не панацея

    Нельзя рассматривать данную операцию как панацею при тотальном недержании мочи. Ее проведение требует определенных хирургических навыков, и она сопряжена с большим восстановительным периодом. Поэтому мы считаем, что данная операция может быть использована только в случае, если пациент не способен оплатить операцию по имплантации искусственного сфинктера либо если у пациента уже наблюдалось отторжение при установке сфинктера. Этот метод лечения должен быть персонифицированным и основываться как на клинической возможности (хирургической возможности), так и на социальном статусе пациента.

    В мировой практике данный метод используется крайне редко в единичных странах. Это связано с организацией системы здравоохранения, которая в большинстве развитых стран обеспечивает пациентам высокую доступность искусственного уретрального сфинктера. Поэтому в Европе и США данная операция крайне редка и показанием к транспозиции m.gracilis остается только индивидуальная непереносимость материала или наличие отторжения искусственного сфинктера в анамнезе, таких пациентов не более 3%.

    Тем не менее стоит отметить, что до настоящего времени транспозиция m.gracilis используется в урологии, гинекологии, колопроктологии. В урологии m.gracilis может быть использована для формирования искусственного сфинктера уретры, для частичного замещения уретры, при стриктурах и облитерации уретры вместе с перенесенным буккальным графтом. Она также может использоваться при деструкции уретры у женщин, когда нет тканей, способных укрыть данный дефект, — есть методики, позволяющие выполнить буккальную пластику, при которой графт помещается на m.gracilis и в таком случае мышца выполняет функцию задней стенки уретры.

    M.gracilis также используется при лечении сложных рецидивных пузырно-влагалищных свищей, при пузырно-кишечных свищах, для замещения дефектов в малом тазу при экстирпации органов и для формирования искусственного анального сфинктера. Коллеги из Сингапура совмещают транспозицию m.gracilis с имплантацией нейромодулятора, который заставляет мышцу находиться в сокращенном состоянии.

    Мы полагаем, что если коррекция тотального недержания мочи по золотому стандарту невозможна, то транспозиция m.gracilis может рассматриваться как равноценная альтернатива. В наших наблюдениях, как и в первом описанном опыте Clyde Leroy Deming, пациенты не приобретают полный контроль над мочеиспусканием, но они обходятся единственной страховочной прокладкой и получают возможность вести нормальную социальную жизнь. И уже этот результат — весомый аргумент в пользу возвращения к, казалось бы, пройденному этапу хирургии.

    Публикация по данным нашего опыта подана на ежегодный конгресс EAU, который пройдет в марте 2019 года.

    источник

    Читайте также:  Установка радар детектора solaris

    Добавить комментарий