Меню Рубрики

Установка искусственной вентиляции легких

Про искусственную вентиляцию легких и о том, стоит ли покупать аппарат ИВЛ домой

Решил написать серию коротких постов о лечении коронавирусной инфекции
Про искусственную вентиляцию легких и о том, стоит ли покупать аппарат ИВЛ домой.

Все знают – эпидемия или пандемия коронавируса. Вирус поражает легкие и искусственная вентиляция легких (далее ИВЛ) помогает компенсировать повреждение лёгких.

Как и большинству моих коллег мне постоянно приходят запросы с просьбой прокомментировать тот или иной текст, написанный журналистами, звонят и пишут личные сообщения друзья и знакомые. Так что я решил написать для всех.

ИВЛ проводится многим пациентам, которые не могут нормально дышать самостоятельно. Нормально дышать: это значит обеспечивать достаточное количество кислорода для своих органов и тканей и/или удаление углекислого газа. Ситуаций, которые требуют ИВЛ довольно много и это не только поражение легких, например слабость дыхательных мышц, также, требует ИВЛ.

ИВЛ – это не один метод, на самом деле, существует так называемая неинвазивная вентиляция легких – НИВЛ. НИВЛ проводится через маску или специальный шлем, и часто используется на первом этапе дыхательной недостаточности.
Инвазивная ИВЛ означает, что в дыхательное горло (трахею) вставлена так называемая интубационная трубка (через рот или нос) или трахеостомическая трубка через разрез в трахее. ИВЛ— это не какая-то однотипная техника, существует много режимов, много разных аппаратов, которые применяются в той или иной ситуации. Возможно, даже вентилировать каждое легкой отдельно, для этого используются 2 разных аппарата.
Отвечу на некоторые вопросы

1) Лечит ли ИВЛ поражение легких при коронавирусной инфекции?

Нет. ИВЛ позволяет компенсировать состояние больного и дает ему возможность пережить самую тяжёлый период дыхательной недостаточности, пока время или эффективные препараты востановят состояние легких.
2) Можно ли на ИВЛ дышать самостоятельно?
Да, существует множество режимов, при которых аппаратное дыхание комбинируется или поддерживает самостоятельное дыхание пациента
3) Если я на ИВЛ, то я без сознания?
Не обязательно. Сейчас часто ИВЛ проводится в сознании, если удается обеспечить комфорт пациента и адекватное протезирование работы легких. Часть пациентов даже могут вставать и ходить с помощью (большой помощью) врачей при проведении ИВЛ
4) Достаточно ли одного аппарата ИВЛ для поддержания работы организма у пациента с коронавирусной инфекцией?

Нет. ИВЛ это один из методов реанимационного пособия и работает в комплексе с другими сложными методами. Для проведения ИВЛ нужно огромное количество различных приспособлений – источников кислорода, аппараты для очищения легких и трахеи, бронхоскопы, чтобы посмотреть легкие, мониторы, чтобы наблюдать за пациентом и менять параметры ИВЛ и многое многое другое.
Есть такое понятие, как реанимационная койка. Это не сама по себе кровать для пациента, а большой комплекс стационарного и передвижного оборудования, чтобы лечить одного пациента.

  • Стоит ли покупать аппарат ИВЛ домой?

На мой взгляд нет. Еще раз повторю, то что сказал выше. Один аппарат ИВЛ не сработает. Во-первых, как правило не бывает изолированного поражения/повреждения легких. Страдают многие системы организма, мы в таких случаях говорим о полиорганной недостаточности.

Для того, чтобы лечить реанимационного больного, даже одного, нужна реанимация хотя бы на одного со всеми стационарными и расходными материалами, лабораторией/лабораториями, аппаратами для стерилизации инструмента и прочим. Понятно, что нужен квалифицированный персонал на смену. И это не только врачи-реаниматологи и медсестры, но и лаборанты, врачи других специальностей – рентгенологи, хирурги и т.д.

Создаются ли такие «одиночные места» да создаются при небольших стационарах, где уже есть часть возможностей для обследования и лечения сложных пациентов. Иногда на больших круизных кораблях. И даже на специальных медынских самолетах.

Я много работал именно на медицинских реанимационных самолетах и поделюсь своим впечатлением. Да, это временная реанимационная койка с большими возможностями, хотя и меньшим, чем в стационарной реанимации. Но, как правило, длительность использования оборудования рассчитана на 12-14 часов. После этого нужна реанимация стационарная.

Подитожу ответ на вопрос. Можно ли купить аппарат ИВЛ? Можно. Поможет ли? На короткий промежуток времени до 12 часов, если есть все остальные необходимы приборы.

Может ли обеспеченный человек (очень хорошо обеспеченный) человек лечить себя от коронавирусной инфекции самостоятельно?

Может. Но для этого ему нужен не аппарат ИВЛ и даже не палата интенсивной терапии, для этого ему нужна больница.

Задавайте вопросы, если будут. С удовольствие отвечу в следующих постах.

Следующий пост о том, почему пациенты с коронавирусной инфекции в реанимации часто лежат на животе.

источник

Подключение к аппарату искусственной вентиляции легких — показания и проведение

При нарушении дыхания у больного проводится искусственная вентиляция легких или ИВЛ. Ее применяют для жизнеобеспечения, когда пациент не может самостоятельно дышать или когда лежит на операционном столе под анестезией, которая вызывает нехватку кислорода. Выделяют несколько видов ИВЛ – от простой ручной до аппаратной. С первой может справиться практически любой человек, вторая – требует понимания устройства и правил применения медицинского оборудования­

Что такое искусственная вентиляция легких

В медицине под ИВЛ понимают искусственное вдувание воздуха в легкие с целью обеспечения газообмена между окружающей средой и альвеолами. Применяться искусственная вентиляция может в качестве меры реанимации, когда у человека серьезные нарушения самостоятельного дыхания, или в качестве средства для защиты от нехватки кислорода. Последнее состояние возникает при анестезии или заболеваниях спонтанного характера.

Формами искусственной вентиляции являются аппаратная и прямая. Первая использует газовую смесь для дыхания, которая закачивается в легкие аппаратом через интубационную трубку. Прямая подразумевает ритмичные сжимания и разжимания легких для обеспечения пассивного вдоха-выдоха без использования аппарата. Если применяется «электрическое легкое», мышцы стимулируются импульсом.

Читайте также:  Установка пароля от форматирования

Показания для ИВЛ

Для проведения искусственной вентиляции и поддержания нормального функционирования легких существуют показания:

  • внезапное прекращение кровообращения;
  • механическая асфиксия дыхания;
  • травмы грудной клетки, мозга;
  • острое отравление;
  • резкое снижение артериального давления;
  • кардиогенный шок;
  • астматический приступ.

После операции

Интубационную трубку аппарата искусственной вентиляции вставляют в легкие пациента в операционной или после доставки из нее в отделение интенсивной терапии или палату наблюдения за состоянием больного после наркоза. Целями и задачами необходимости ИВЛ после операции считаются:

  • исключение откашливания мокроты и секрета из легких, что снижает частоту инфекционных осложнений;
  • уменьшение потребности в поддержке сердечно-сосудистой системы, снижение риска нижнего глубокого венозного тромбоза;
  • создание условий для питания через трубку для снижения частоты расстройства ЖКТ и возвращения нормальной перистальтики;
  • снижение отрицательного влияния на скелетную мускулатуру после длительного действия анестетиков;
  • быстрая нормализация психических функций, нормализация состояния сна и бодрствований.

При пневмонии

Если у больного возникает тяжелая пневмония, это быстро приводит к развитию острой дыхательной недостаточности. Показаниями применения искусственной вентиляции при этой болезни считаются:

  • нарушения сознания и психики;
  • снижение артериального давления до критического уровня;
  • прерывистое дыхание более 40 раз в минуту.

Проводится искусственная вентиляция на ранних стадиях развития заболевания, чтобы увеличить эффективность работы и снизить риск летального исхода. ИВЛ длится 10-14 суток, через 3-4 часа после ввода трубки делают трахеостомию. Если пневмония носит массивный характер, ее проводят с положительным давлением к концу выдоха (ПДКВ) для лучшего распределения легких и уменьшения венозного шунтирования. Вместе с вмешательством ИВЛ проводится интенсивная терапия антибиотиками.

При инсульте

Подключение ИВЛ при лечении инсульта считается реабилитационной мерой для больного и назначается при показаниях:

  • внутреннее кровотечение;
  • поражение легких;
  • патология в области дыхательной функции;
  • кома.

При ишемическом или геморрагическом приступе наблюдается затрудненное дыхание, которое восстанавливается аппаратом ИВЛ с целью нормализации утраченных функций мозга и обеспечения клеток достаточным количеством кислорода. Ставят искусственные легкие при инсульте на срок до двух недель. За это время проходит изменение острого периода заболевания, снижается отечность мозга. Избавиться от ИВЛ нужно по возможности, как можно раньше.

Виды ИВЛ

Современные методы искусственной вентиляции разделяют на две условные группы. Простые применяются в экстренных случаях, а аппаратные – в условиях стационара. Первые допустимо использовать при отсутствии у человека самостоятельного дыхания, у него острое развитие нарушения ритма дыхания или патологический режим. К простым методикам относят:

  1. Изо рта в рот или изо рта в нос – голову пострадавшего запрокидывают назад до максимального уровня, открывают вход в гортань, смещают корень языка. Проводящий процедуру становится сбоку, рукой сжимает крылья носа больного, отклоняя голову назад, другой рукой держит рот. Глубоко вдохнув, спасатель плотно прижимает губы ко рту или носу больного и резко энергично выдыхает. Больной должен выдохнуть за счет эластичности легких и грудины. Одновременно проводят массаж сердца.
  2. Использование S-образного воздуховода или мешка Рубена. До применения у больного нужно очистить дыхательные пути, после чего плотным образом прижать маску.

Режимы ИВЛ в реанимации

Аппарат искусственного дыхания применяется в реанимации и относится к механическому методу ИВЛ. Он состоит из респиратора и интубационной трубки или трахеостомической канюли. Для взрослого и ребенка применяют разные аппараты, отличающиеся размером вводимого устройства и настраиваемой частотой дыхания. Аппаратная ИВЛ проводится в высокочастотном режиме (более 60 циклов в минуту) с целью уменьшения дыхательного объема, снижения давления в легких, адаптации больного к респиратору и облегчения притока крови к сердцу.

Методы

Высокочастотная искусственная вентиляция делится на три способа, применяемые современными врачами:

  • объемная – характеризуется частотой дыхания 80-100 в минуту;
  • осцилляционная – 600-3600 в минуту с вибрацией непрерывного или прерывистого потока;
  • струйная – 100-300 в минуту, является самой популярной, при ней в дыхательные пути с помощью иглы или тонкого катетера вдувается кислород или смесь газов под давлением, другие варианты проведения – интубационная трубка, трахеостома, катетер через нос или кожу.

Помимо рассмотренных способов, отличающихся по частоте дыхания, выделяют режимы ИВЛ по типу используемого аппарата:

  1. Автоматический – дыхание пациента полностью подавлено фармакологическими препаратами. Больной полностью дышит при помощи компрессии.
  2. Вспомогательный – дыхание человека сохраняется, а подачу газа осуществляют при попытке сделать вдох.
  3. Периодический принудительный – используется при переводе от ИВЛ к самостоятельному дыханию. Постепенное уменьшение частоты искусственных вдохов заставляет пациента дышать самому.
  4. С ПДКВ – при нем внутрилегочное давление остается положительным по отношению к атмосферному. Это позволяет лучше распределять воздух в легких, устранять отеки.
  5. Электростимуляция диафрагмы – проводится через наружные игольчатые электроды, которые раздражают нервы на диафрагме и заставляют ее ритмично сокращаться.

Аппарат ИВЛ

В режиме реанимации или постоперационной палате используется аппарат искусственной вентиляции легких. Это медицинское оборудование нужно для подачи газовой смеси из кислорода и сухого воздуха в легкие. Используется принудительный режим с целью насыщения клеток и крови кислородом и удаления из организма углекислого газа. Сколько разновидностей аппаратов ИВЛ:

  • по виду применяемого оборудования – интубационная трубка, трахеостома, маска;
  • по применяемому алгоритму работы – ручной, механический, с нейроконтролируемой вентиляцией легких;
  • по возрасту – для детей, взрослых, новорожденных;
  • по приводу – пневмомеханический, электронный, ручной;
  • по назначению – общего, специального;
  • по применяемой сфере – отделение интенсивной терапии, реанимации, послеоперационное отделение, анестезиологии, новорожденных.
Читайте также:  Установка 126 мотора в 2109

Техника проведения искусственной вентиляции легких

Для выполнения искусственной вентиляции врачи используют аппараты ИВЛ. После осмотра больного доктор устанавливает частоту и глубину вдохов, подбирает газовую смесь. Газы для постоянного дыхания подаются через шланг, связанный с интубационной трубкой, аппарат регулирует и держит под контролем состав смеси. Если используется маска, закрывающая нос и рот, аппарат снабжается сигнализационной системой, оповещающей о нарушении процесса дыхания. При длительной вентиляции интубационная трубка вставляется в отверстие через переднюю стенку трахеи.

Проблемы в ходе искусственной вентиляции легких

После установки аппарата искусственной вентиляции и в ходе его функционирования могут возникнуть проблемы:

  1. Наличие борьбы пациента с аппаратом ИВЛ. Для исправления устраняют гипоксию, проверяют положение вставленной эндотрахеальной трубки и саму аппаратуру.
  2. Десинхронизация с респиратором. Приводит к падению дыхательного объема, неадекватной вентиляции. Причинами считаются кашель, задержка дыхания, патологии легких, спазмы в бронхах, неправильно установленный аппарат.
  3. Высокое давление в дыхательных путях. Причинами становятся: нарушение целостности трубки, бронхоспазмы, отек легких, гипоксия.

Отлучение от искусственной вентиляции легких

Применение ИВЛ может сопровождаться травмами из-за повышенного давления, пневмонии, снижения работы сердца и прочих осложнений. Поэтому важно прекратить искусственную вентиляцию как можно быстрее с учетом клинической ситуации. Показанием для отлучения является положительная динамика выздоровления с показателями:

  • восстановление дыхания с частотой менее 35 в минуту;
  • минутная вентиляция сократилась до 10 мл/кг или меньше;
  • у пациента нет повышенной температуры или инфекции, апноэ;
  • показатели крови стабильны.

Перед отлучением от респиратора проверяют остатки мышечной блокады, сокращают до минимума дозу успокаивающих препаратов. Выделяют следующие режимы отлучения от искусственной вентиляции:

  • тест на спонтанное дыхание – временное отключение аппарата;
  • синхронизация с собственной попыткой вдоха;
  • поддержка давления – аппарат подхватывает все попытки вдоха.

Если у больного наблюдаются следующие признаки, его невозможно отключить от искусственной вентиляции:

  • беспокойство;
  • хронические боли;
  • судороги;
  • одышка;
  • снижение дыхательного объема;
  • тахикардия;
  • повышенное давление.

Последствия

После использования аппарата ИВЛ или другого метода искусственной вентиляции не исключены побочные эффекты:

  • бронхиты, пролежни слизистой бронхов, свищи;
  • пневмония, кровотечения;
  • снижение давления;
  • внезапная остановка сердца;
  • мочекаменная болезнь (на фото);
  • психические нарушения;
  • отек легких.

Осложнения

Не исключены и опасные осложнения ИВЛ во время применения специального аппарата или длительной терапии при помощи него:

  • ухудшение состояния больного;
  • потеря самостоятельного дыхания;
  • пневмоторакс – скопление жидкости и воздуха в плевральной полости;
  • сдавливание легких;
  • соскальзывание трубки в бронхи с образованием раны.

источник

Схема устройства и работы аппарата для ИВЛ

За последние десять лет на основе новых представлений о физиологии дыхания изменились подходы к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Это позволило расширить наши возможности в лечении дыхательной недостаточности. Тем не менее, ИВЛ остается одной из самых сложных областей интенсивной терапии. Терминология трудна для восприятия и запутанна, в особенности из-за того, что нет согласованности в классификации различных режимов вентиляции. Многие авторы используют одни и те же термины — «control», «assisted», «spontaneous» и «mandatory» для определения совершенно различных понятий. В данной статье нам бы хотелось, не вдаваясь в сложные технические подробности, рассмотреть основные подходы к ИВЛ, которые доказали свою эффективность.


А. Система управления.
Б. Дыхательный контур: 1. Камера высокого давления. 2. Регулятор потока. 3. Сервопривод. 4. Клапан, ограничивающий давление в дыхательном контуре. 5. Клапан вдоха. 6. У-образный тройник. 7. Датчик потока. 8. Клапан выдоха.

Для упрощения рисунка не указаны такие обязательные элементы, как увлажнитель и бактериальные фильтры.

Принципиальная схема устройства современного аппарата для ИВЛ приведена на рис. 1. Она включает в себя две основные части — управляющую (А) и исполнительную (Б).

Управляющая часть представляет собой компьютер с соответствующим программным обеспечением; исполнительная — дыхательный контур с системой клапанов и датчиков, с помощью которых регулируется движение потока газовой смеси. Устройство, создающее этот поток, состоит из двух камер (1), в которых поддерживается постоянное давление воздуха и кислорода, многократно превышающее таковое в дыхательном контуре. При этом величина потока и процентное содержание кислорода полностью определяются геометрическими характеристиками отверстий (2), размеры которых изменяются с помощью специальных сервоприводов (3). Кроме того, обязательными компонентами дыхательного контура являются: клапан, ограничивающий давление (4), и клапан выдоха (8). В ряде аппаратов функции клапана вдоха (5) выполняет система регуляции потока газовой смеси, что позволяет упростить устройство контура и несколько снизить расход дыхательной смеси при определенном увеличении времени срабатывания системы. Вынесение датчика потока (7) за У-образный тройник (б) дает возможность легко дифференцировать потоки газа в дыхательных путях больного и контуре аппарата, но при этом приходится столкнуться с проблемой загрязнения датчика мокротой и выделениями из дыхательных путей больного.

Представленная схема устройства аппарата для ИВЛ позволяет: а) обеспечить переключение со вдоха на выдох и в обратном порядке в любой момент времени; б) использовать обратную связь для управления потоком газов в соответствии с попытками спонтанного дыхания больного. При этом такое понятие, как режим вентиляции, сводится к алгоритму управления потоком газа в дыхательном контуре аппарата.

В настоящее время предложено множество самых различных режимов ИВЛ. Наиболее удачный способ для того, чтобы разобраться в связанной с ними терминологии, заключается в выделении трех основных характеристик:

  1. Пусковой механизм (или триггер) — сигнал, по которому открывается клапан вдоха и инициируется дыхательный цикл.
  2. Предел (или лимит) — фактор, который ограничивает поток дыхательной смеси, подаваемой в легкие во время вдоха.
  3. Переключение — сигнал, по которому прекращается вдох и, возможно, с определенной задержкой во времени открывается экспираторный клапан.
Читайте также:  Установка газовой колонки аег

Такой подход при достаточной простоте позволяет охватить все элементы дыхательного цикла.

По механизму инициации дыхательного цикла можно выделить принудительную и вспомогательную ИВЛ. При принудительной вентиляции дыхательный цикл инициируется аппаратом в соответствии с заданной частотой дыхания; при вспомогательной -попыткой вдоха больного, для определения которой могут использоваться различные механизмы. Ранние модели вентиляторов реагировали на изменение давления в контуре, современные отвечают на изменение потока. Считается, что таким образом можно уменьшить усилия больного, необходимые для инициации вдоха. Однако имеются данные, что это утверждение не всегда верно.

Для регуляции количества газа, поступающего в легкие во время вдоха, может использоваться ограничение инспираторного потока (вентиляция, лимитированная по потоку) или давления (вентиляция, лимитированная по давлению), а также сочетание этих двух механизмов.

Процесс переключения несколько сложнее, поскольку между прекращением вдоха и началом выдоха (открытие экспираторного клапана) может включаться определенный промежуток времени, или инспираторная пауза. Переключение может осуществляться на основании:

  • объема — вдох прекращается, как только достигается заданный дыхательный объем; после этого (часто через некоторое время) инициируется выдох;
  • времени — задается продолжительность вдоха и выдоха, обычно на основании частоты дыхания и соотношения длительности вдоха и выдоха I : Е;
  • потока — когда величина инспираторного потока снижается до заданного уровня, вдох прекращается;
  • давления; в настоящее время давление само по себе, как сигнал для переключения со вдоха на выдох, практически не используется.

Основные характеристики наиболее распространенных режимов вентиляции представлены в табл.

Таблица. Описание наиболее распространенных режимов вентиляции

Режим Триггер Лимит Переключение
Вентиляция с заданным объемом
CMVa — Continuous Mechanical Ventilation assist синонимы: А/С — Assist Control. VCa — Volume Control assist
Аппарат или больной Поток Объем (задается длительность вдоха и инспираторная пауза)
Вентиляция с заданным объемом
PCV — Pressure Control Ventilation
Аппарат или больной Давление Время (так же задается время вдоха)
Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция — SIMV (Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation): SIMV с заданным объемом Аппарат или больной Поток (при принудительном вдохе) Объем (при принудительном вдохе)
SIMV с заданным давлением Аппарат или больной Давление (при принудительном вдохе) Время (при принудительном вдохе)
Поддержка давлением
PS — Pressure Support
Больной Давление Поток
Вентиляция с постоянным положительным давлением
СРАР — Continuous Positive Airway Pressure
Больной Давление Поток
Сочетание режимов СРАР и PS Больной Давление Поток
Сочетание режимов SIMV и PS Сочетание синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (с заданными характеристиками принудительного вдоха и поддержки давлением (с соответствующими параметрами). При этом может использоваться любой тип SIMV.
Там, где используется сочетание режима СРАР и вспомогательной вентиляции, СРАР обычно носит название повышенного давления в конце выдоха «PEEP» (Positive End-Expiratory Pressure).

Вентиляция с заданным дыхательным объемом обозначается как CMVa (от англ. Continuous Mechanical Ventilation assist) или А/С (Assist Control), или VCa (Volume Control assist). При этом устанавливается дыхательный объем, определенное число дыханий в минуту, максимальная величина инспираторного потока и его форма. Кроме того, в определенные моменты дыхательного цикла больной может инициировать полный принудительный вдох. В настоящее время такой режим вентиляции используется главным образом в операционной, а его применение в интенсивной терапии является анахронизмом.

Вентиляция с контролем по давлению (PCV — Pressure Control Ventilation) обычно служит в качестве «последнего рубежа» у больных с очень жесткими легкими, когда при вентиляции в режиме SIMV возникает слишком высокое инспираторное давление. При этом задаются продолжительность вдоха, выдоха, инспираторное и экспираторное давление. В последнее время этот режим рассматривается как первичный у больных с низкой податливостью легких, например, при остром респираторном дистресс-синдроме (ARDS — Acute Respiratory Distress Syndrome); в особенности при обратном отношении продолжительности вдоха и выдоха (I/E), или режиме, известном как PCIRV — Pressure Control Inverse Ratio Ventilation.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV — Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation) представляет собой сочетание спонтанного дыхания и вспомогательной вентиляции. Существует в двух вариантах — с заданным инспираторным объемом или давлением; принудительные вдохи поставляются аппаратом с заранее установленной частотой. При этом в зависимости от момента дыхательного цикла больной может инициировать либо спонтанный, либо полный механический вдох.

Поддержка давлением (PS — Pressure Support) — вспомогательная вентиляция с лимитом инспираторного давления и переключением по потоку. Обычно уровень потока в дыхательном контуре, при котором осуществляется переключение со вдоха на выдох, составляет 25% от максимального инспираторного потока. В современных аппаратах ИВЛ предусматривается возможность регулировки этой величины, что в значительной степени расширяет возможности использования режима PS у больных с глубокими изменениями легочной механики.

Частным случаем поддержки давлением является вентиляция с постоянным положительным давлением (СРАР — Continuous Positive Airway Pressure). При этом уровень инспираторного давления равен величине положительного давления в конце выдоха (PEEP — Positive End Expiratory Pressure). Однако, учитывая инерционность элементов дыхательного контура, рекомендуется устанавливать инспираторное давление хотя бы на 5 см вод. ст. выше PEEP. Во многих аппаратах ИВЛ (особенно старого образца) работа больного в режиме СРАР настолько велика, что его использование невозможно.

=================
Вы читаете тему:
Выбор режима искусственной вентиляции легких при интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности

Канус И. И., Олецкий В.Э. БелМАПО.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 4, июнь 2002.

источник

Добавить комментарий