Меню Рубрики

Установка лазерная хирургическая скальпель

Хирургические лазеры: обзор, характеристики, принцип работы

С помощью использования лазера в хирургии стало возможным проводить оперативные вмешательства без риска большой кровопотери. К тому же косметические дефекты после операции в таком случае минимальны. Рассмотрим особенности лазерных аппаратов, которые применяются в разных сферах медицины, их характеристики, разновидности и преимущества.

Принцип действия лазера

Лазерное излучение благодаря своим физическим свойствам может направлять свою энергию на одну точку. При фокусировке аккумулируется большая энергия, способная рассечь или испарить живую ткань. Происходит этот процесс за микросекунды.

Центры лазерной хирургии, которые расположены в крупных городах РФ, отмечают, что операция вне зависимости от области происходит практически бескровно. К тому же на месте рассечения кожи лазером не происходит рубцевание тканей. Восстановление протекает за счет регенерации тканей. Не нужно накладывать и снимать швы, поскольку не было контакта хирургических инструментов с кожей.

Принцип действия лазера основан на точечном воздействии. Поэтому у специалистов есть возможность провести оперативное вмешательство в определенной зоне, не задевая при этом близлежащих здоровых тканей. При использовании лазера возможный риск заражения гепатитом или ВИЧ сведен к нулю.

Лазеры в хирургии

Хирургический лазер был изобретен достаточно недавно, но за это время он успел заменить такой привычный инструмент хирурга, как скальпель. Область применения «лазерного ножа» достаточно широка, но многих пациентов пугают возможные последствия от использования такого метода лечения или оперативного вмешательства.

В первую очередь опасения связаны с так называемым «лазерным излучением». Но это всего лишь свет, который может быть виден или вовсе незаметен человеческому глазу. При этом он имеет определенные физические свойства (диапазон, мощность, длину волны, поляризованность и т. д.).

За что лазер так полюбился хирургам? В первую очередь за то, что принцип работы хирургического лазера позволяет проводить более точные и менее инвазивные оперативные вмешательства, если сравнивать со скальпелем. К тому же он выигрывает по времени проведения операции, которая происходит в разы быстрее.

Сам же лазерный луч проникает в кожу в зависимости от длины волны от 1 мм до 5 мм, поэтому никакого воздействия на внутренние органы оказать не может.

Особенности применения

Лазеры достаточно широко применяются в медицине, поскольку обладают высокими коагулирующими и гемостатическими свойствами. К тому же заживление ранки происходит быстрее, а возможный риск развития осложнений минимальный.

В центрах лазерной хирургии используются аппараты разной мощности в зависимости от особенностей оперативного вмешательства. Интенсивность и характер воздействия лазера зависит от длины волны, продолжительности импульсов, а также самой структурой ткани, на которую воздействует лазерный излучатель.

Мощность устройства лазерного при необходимости может меняться. К примеру, если нужно кожу коагулировать, рассечь, расплавить или сформировать отверстия. Все эти манипуляции происходят на разной длине волны лазера и соответственно его температуре.

Разновидности лазерных аппаратов

В хирургии применяются достаточно высокомощные лазеры, которые работают непрерывно. Благодаря этому они сильно нагревают ткань, что ведет к рассечению или испарению.

Разновидности лазеров, которые используются в хирургии:

Первый прибор на основе воздействия лазера, который применяется еще с 1970 года. Он проникает на глубину 0,1 мм, поэтому подходит для разного рода хирургического вмешательства. Активно используется в общей хирургии, гинекологии, дерматологии, косметологии и патологии лор-органов.

Наиболее распространенный вариант твердотельной лазерной установки, используемый в терапевтических и хирургических целях. Лазерный луч проникает на глубину до 8 мм. Благодаря такому относительно глубокому разрезанию задеваются также близлежащие ткани, которые впоследствии подвержены процессу рубцевания или иным осложнениям. Используется чаще всего для коагуляции в урологии, гинекологии, при удалении опухолей и для устранения внутренних кровотечений.

Длина волны такой установки достаточно широкая, в пределах 0,6-3 мкм. Они отличаются компактностью и большим ресурсом работы. Применяются установки чаще всего не для масштабных хирургических вмешательств, а для проведения небольших операций в гинекологии, офтальмологии и косметологии.

Проникает в кожу на глубину 0,4 мм и обладает теми же преимуществами и характеристиками, что и CO2-лазер. Применим при малоинвазивных эндоскопических операциях.

Проникает на глубину до 0,05 мм. Чаще используется в косметологии.

Есть еще виды узкоспециализированных хирургических лазеров. К примеру, эксимерные лазеры используются только в офтальмологии, александритовые и рубиновые – для эпиляции, КТР-лазеры – в косметологии.

Свойства хирургических лазеров

Воздействие лазера монохромно (луч определенной длины), коллимированно (все лучики параллельны между собой) и равномерно. Ткань нагревается постепенно, потом коагулируется и разрезается. В косметологии лазерные приборы используют для шлифовки кожного покрова, удаления сверхпигментации кожи и сведения татуировок.

Лазерные аппараты являются альтернативой хирургическому скальпелю, поскольку обладают многими преимуществами. А именно:

  • луч достаточно однороден, а постоянный поток энергии обеспечивает по всей длине одинаковый по глубине разрез;
  • лазер используют для остановки кровотечений разного характера, поскольку он имеет свойство «спаивать» сосуды;
  • поскольку биоткань не проводит тепло, ожогов не возникает;
  • высокая эффективность хирургического вмешательства, скорость оперирования и точечное воздействие.

Противопоказания к использованию лазеров в хирургии

Только хирург, который будет проводить оперативное вмешательство, может точно определить в зависимости от характера заболевания, есть ли показания и противопоказания к лазерному излучению. Особой подготовки к несложной операции с использованием хирургического лазера нет. Но если у человека есть сопутствующие заболевания могут быть назначены седативные, противоастматические препараты или транквилизаторы.

К прямым противопоказаниям к использованию лазера относят:

  • злокачественные заболевания;
  • опухоли доброкачественного характера, диаметром больше 2 см;
  • лихорадка;
  • нарушения в работе нервной системы;
  • повышенная возбудимость;
  • сахарный диабет;
  • плохая свертываемость крови.

Особенности использования лазеров в стоматологии

Стоматологический лазер хирургический является альтернативой борам, при этом безболезненной, более эффективной и комфортной. В зависимости от длины волны возможно его применение на эмали, дентине и областях, пострадавших от кариеса. В 100 % случаев болезненное сверление можно заменить лазерной установкой.

При этом анестезии данная процедура не требует или в совсем минимальных количествах, поэтому для пациента манипуляция является более чем переносимой, к тому же безопасной. При помощи лазера можно отбеливать зубы, уменьшать количество патогенных микроорганизмов в зубных каналах и карманах, обеззараживать дентин и цемент.

Обзор аппаратов

На российском рынке представлено большое количество лазеров, которые хирурги могут использовать в своей практике. Рассмотрим наиболее популярные модели и сферу их применение.

Представляем обзор хирургических лазеров популярных модификаций в зависимости от сферы применения:

  • АСТ 1064 (производитель «Юрикон-Группа», Россия) – медицинский аппарат, который можно использовать при онихомикозе (грибок ногтей), тип лазера – диодный, есть сенсорный дисплей, в комплекте идут защитные очки.
  • АСТ СТОМА (производитель «Юрикон-Группа», Россия) – лазерный скальпель, предназначенный для использования в стоматологических целях, бескровно рассекает биоткань, термически не повреждая ее, диодный тип лазера, есть сенсорный дисплей, ручка-манипулятор и инструмент для отбеливания.
  • АСТ 1470 (производитель «Юрикон-Группа», Россия) – хирургический лазер, который можно использовать в флебологии и проктологии, в комплекте идет набор инструментов для лор-применения и фокусатор.
  • АСТ (980) – используется прибор для разрезания и коагуляции в отоларингологии, гинекологии, дерматологии, хирургии, стоматологии и проктологии.
  • Act Dual – аппарат, работающий на двух разных показателях длины волн, поэтому эффективен для применения в разных областях медицины.
  • АЛОД-01 – активно применяется в хирургии и терапии, могут подключаться световоды для хирургического лазера различной длины и интенсивности, в комплект входят специализированные световодные насадки.

Вывод

Хирургический лазер является эффективной и современной альтернативой традиционному скальпелю. В зависимости от длины волны он может использоваться в разных областях медицины. Преимуществами и характеристиками лазерной установки являются удобство пользования, скорость проведения оперативного вмешательства, безболезненность для пациента, отсутствие швов и восстановительного послеоперационного периода, во время которого могут возникнуть осложнения.

источник

Преимущества инновационных лазерных методик над классической скальпельной техникой

Аннотация

Говоря о СО2 лазере, необходимо отметить его общепризнанную эффективность в хирургии мягких тканей. Луч этого лазера с длиной волны 10 600 нм наиболее тропен к молекулам воды (Н2О). Исходя из того, что мягкие ткани человека на 60–80 % состоят из воды, поглощение излучения СО2 лазера в них происходит наиболее выраженно и эффективно, обуславливая эффект абляции, иными словами, эффект «лазерного скальпеля». Абляция мягких тканей – необходимое и клинически значимое условие для выполнения различных видов хирургии.

Универсальность методики «лазерного скальпеля»

Многопрофильность нашего операционного отделения позволяет использовать данную методику – методику «лазерного скальпеля» – в хирургии, гинекологии, пластической хирургии, урологии.

Выделим особенности и преимущества взаимодействия «лазерного скальпеля» с биологическими тканями:

  • нет прямого контакта с тканью, а значит, нет опасности инфицирования. Луч не может являться переносчиком вирусов и бактерий (в том числе ВИЧ, вирусных гепатитов В и С). Разрез, выполненный лазером, является стерильным при любых условиях;
  • стерилизация ткани в операционном поле, подвергшейся обработке лазерным излучением, и возможность работать с инфицированными участками тканей. Эта возможность представляется поистине грандиозной для хирургов;
  • возможность одноэтапного удаления инфицированной дермальной кисты с наложением первичного шва при условии отсутствия кровопотери и опасения раневой гематомы;
  • коагулирующее действие излучения, позволяющее получить практически бескровные разрезы. Удобство и скорость работы. Бескровность – это то состояние, которое позволяет хирургу комфортно работать там, где это необходимо. Из личного опыта: исправление врожденных и приобретенных деформаций губ качественно и симметрично можно выполнить только лазерным лучом;
  • минимальное термическое воздействие на окружающие ткани и известный биостимулирующий эффект лазера обуславливают быструю заживляемость раны и ощутимое сокращение послеоперационного периода.

Благодаря инновационным возможностям современных СО2 лазеров, а именно модулируемым формам лазерного импульса, независимой регулировке глубины абляции, мощности и длины импульса, стало возможным сделать лазерные операции максимально эффективными и физиологичными при работе с различными типами тканей и показаний.

Важно понимать, что от компетентности специалиста зависит безопасность пациента, поэтому обучение врачей технологии работы с лазером – необходимое условие применения лазерных технологий в медицинской практике.

Являясь хирургом классической школы, я имел неоднозначное отношение к лазерному лучу. За время профессионального роста мне приходилось работать с несколькими лазерными системами, однако началом своего осознанного подхода к лазерной хирургии могу считать момент внедрения в клиническую практику нашего Центра СО2 лазерной системы SmartXide2 компании DEKA. Выбор данной системы был обусловлен ее многофункциональностью для разных направлений медицины и наличием в ней ряда инновационных возможностей, напрямую влияющих на повышение эффективности и индивидуализацию подходов в хирургической практике:

  • модулируемые формы лазерного импульса Pulse Shape Design и возможность их выбора и изменения,
  • ступенчатая регулировка глубины абляции, так называемые стеки,
  • независимая друг от друга настройка параметров лазерного излучения: мощность, длина импульса, расстояние между точками, форма импульсов, стеки, геометрия сканируемой площади, порядок сканирования.
Читайте также:  Установка есп на кашкай

Первое использование СО2 лазера в моей практике – удаление доброкачественных образований кожи. Использование лазерной системы дало неоспоримые преимущества, среди которых простота и скорость процесса, четкая визуализация края образования, возможность работать на любом участке тела, включая слизистые и подвижную часть века, эстетичность результата, быстрое заживление.

Недостатком лазерного воздействия можно считать затруднение при взятии биопсии.

Таким образом, лазерное воздействие можно считать наиболее приемлемым способом удаления доброкачественных образований.

Применение лазера SmartХide2 DOT для удаления подкожных образований, таких как атерома, фиброма и т. д., также является эффективным. Лазерный луч позволяет выполнять прецизионное рассечение слоев кожи. Оболочки кисты хорошо визуализированы. Данный метод незаменим при наличии перифокального воспаления и повышенной кровоточивости из-за полнокровия тканей. Во всех перечисленных случаях образование удавалось удалить полностью, послеоперационная рана отмечалась сухостью, отсутствием кровотечения, включая капиллярное. Раны во всех случаях ушивались без дренирования. Назначалась антибиотикотерапия. На контрольных осмотрах была отмечена положительная динамика, заживление ран первичным натяжением.

Клинические примеры

Клинический случай 1

Пациентка, 32 года. Предложена трансконъюнктивальная билатеральная блефаропластика с применением лазера. Через нижний свод конъюнктивального мешка осуществлен доступ к параорбитальной клетчатке (SP 3 W), избытки подвергнуты абляции (SP 6 W). Рана ушита одиночными швами Vicryl 6.0. В послеоперационном периоде отмечены отеки и синяки в меньшей степени по сравнению с классической методикой. Риски электротравмы глаза отсутствовали, так как электрокоагулятор не использовался.

Минусы: необходимость использования одноразовых конъюнктивальных экранов, что в свою очередь усиливает явления послеоперационного конъюнктивита.

Выводы: методика значительно облегчает работу хирурга, обеспечивает меньшую травматизацию тканей при операции. При одномоментном лазерном фракционном воздействии на кожу периорбитальной области (псевдоблефаропластике) данный метод незаменим.

Клинический случай 2

Пациент, 23 года. Посттравматическая деформация губы. Предпринята попытка симметризации губ. В условиях операционной с электрокоагулятором по разметке было проведено моделирование верхней губы. Операция длилась 20 минут, стабильный гемостаз – +40 минут. Результат: пациент удовлетворен на 80 %. После анализа результата пациенту была предложена коррекция губы лазером SmartХide2. В режиме Smart Pulse 6W с помощью насадки 7” была выполнена абляция избыточной и рубцовой ткани верхней губы. Швы наложены Vicryl Rapide 5.0. Пациенту рекомендован уход за раной до исчезновения отека (до 14 дней). Через два месяца после операции результат удовлетворительный на 100 % для пациента и хирурга.

Минусы лазерного метода коррекции: не выявлены.

Выводы: на данном этапе считаю коррекцию деформаций губ СО2 лазером лучшим методом из возможных.

Клинический случай 3

Пациентка, 44 года. Предложена пластика верхних век. Было выполнено иссечение избытка кожи верхнего века. Абляция участка круговой мышцы глаза, ее рассечение и удаление избытков параорбитальной клетчатки. Преимущества применения лазера – в скорости операции и чистоте раны.

Минусы: в связи с большим размером манипул лазера нужны идеально выверенные и точные движения хирурга для получения ровного операционного края.

Заключение

Показанные клинические случаи и результаты лазерной хирургии посредством системы SmartXide2 продемонстрировали ощутимое сравнительное преимущество данного метода над классическим хирургическим методом за счет лучшей эстетичности, сокращения времени реабилитации, меньшей травматизации тканей, отличной заживляемости раны и, как следствие, высокого процента удовлетворенности процедурой доктора и пациента.

Таким образом, считаю клинически целесообразным и экономически оправданным внедрение в медицинскую практику рассмотренной лазерной технологии. Уверен, что динамичное развитие лазерных технологий уже определило большое будущее за лазерной хирургией.

источник

Установка лазерная хирургическая скальпель

Добро пожаловать на наш сайт!

Наука и человечество 1984

Человек

14.04.2019 09:11
дата обновления страницы

Дата создания сайта: 20/ 12 /2012
Дата обновления главной страницы: 14.04.2019 09:11


e-mail:

icq:
613603564

Полезные ссылки

поддержка проекта:
разместите на своей странице нашу кнопку! И мы разместим на нашей странице Вашу кнопку или ссылку. Заявку прислать на e-mail

Издавна хирурги мечтали об «идеальном» скальпеле, производящем бескровный разрез. Их мечта осуществилась около 20 лет назад, когда режущим инструментом стал луч лазера. Теперь уже трудно назвать область хирургии, где бы не применялся лазерный луч с большим успехом.
Теоретические основы лазерной техники разработали в 50-х годах советские ученые Н. Г. Басов и А. М. Прохоров и американец Ч. Таунс (С. Townes). Первый пригодный для биологических исследований лазер сконструировал Т. Май-ман (Т. Maiman) в США в 1960 году. Рабочим телом в этом аппарате был кристалл синтетического рубина. Потом в СССР, США и других технически развитых странах были созданы лазерные установки на неодимовом стекле, аргоне, на смеси газов гелия и неона, на полупроводниках ит. д.

Излучение лазеров обладает целым рядом особых свойств, которые оказались незаменимыми при использовании их в биологии и медицине. Эти свойства: монохроматичность, т.е. излучение в чрезвычайно узкой области светового диапазона. Например, длина волны луча рубинового лазера составляет 0,694 мкм — крайне малую часть красной полосы спектра; высокая степень направленности. Так, в раз-j личных лазерах расходимость пучка составляет всего несколько угловых секунд; значительная энергоемкость. В хирургических лазерных системах легко достигается мощность в сотни ватт при работе в непрерывном и до десятков киловатт — в импульсном режиме.
Эти свойства позволяют манипулировать лучом лазера с высокой точностью, оказывая воздействие на группы клеток, отдельные клетки, внутриклеточные структуры, например ядро, и даже на генный аппарат. Взаимодействие луча достаточной мощности с биологической тканью приводит к рассечению ткани, остановке кровоте-5 чения и уничтожению микробной флоры. Луч лазера разрушает биологические клетки, в том числе злокачественные, почти не повреждая расположенные рядом структуры.
Применение лазера в клинике началось с 1962 года, когда Л. Гольдман (L. Goldman, США) с успехом использовал рубиновый лазер для лечения злокачественных опухолей мягких тканей. В развитие лазерной онкологии значительный вклад внесли советские ученые Н. Ф. Гамалея, Б. М. Хромов, С. Д. Плетнев и другие. В лечении опухолей мягких тканей, как злокачественных, так и доброкачественных, нашли широкое применение лазеры на рубине, аргоне, неодимовом стекле, алюмо-иттриевом гранате. Луч этих лазеров обладает выраженным разрушающим действием на опухолевые клетки, особенно пигментированные, например, на клетки меланомы и пигментированные ткани сосудистых опухолей — геман-гиом. Одновременно с деструкцией опухолевой ткани достигается хороший гемостатический эффект (гемостаз -остановка кровотечения).
Однако эпоха «истинной» лазерной хирургии началась после изобретения Ч. Пателем (С. К. N. Patel, США) в 1964 году лазера на углекислом газе, способного работать в непрерывном режиме. Луч этого лазера обладает отличными режущими и гемостатическими свойствами, за что он получил во всех странах название «лазерный скальпель». Ученые Л. Гольдман (США), Б.М.Хромов, С.Д.Плетнев (Советский Союз), И. Каплан (I. Kaplan, Израиль) стали широко использовать С02-лазер как для деструкции и испарения клеток злокачественных опухолей, так и для радикального хирургического иссечения опухолей мягких тканей. Очень скоро «лазерный скальпель» нашел применение в кардиохирургии (А. Д. Арапов), кожно-пластической хирургии и при заболеваниях желчных путей (А. А. Вишневский), для лечения ожогов и во многих других областях хирургии.
Что же определило столь быстрое и прогрессирующее развитие лазерной хирургии?
Современная хирургия вооружена новейшими достижениями научно-технической мысли.

Рис. 1. Лазерная хирургическая установка «Скальпель-1»

В распоряжении хирурга наряду с такими традиционными инструментами, как скальпель, ножницы, зажимы, шприцы, иглы и др., имеется электронная аппаратура, всевозможные приборы, следящие за жизнедеятельностью больного, автоматические устройства для выполнения микрохирургических вмешательств, сложные специализированные инструменты. Однако основными для хирурга по-прежнему остаются скальпель и ножницы, т. е. режущие инструменты. К сожалению, они обладают определенными недостатками, и самый существенный — раны, нанесенные ими, кровоточат и требуют специальных мер для остановки кровотечения. Кроме того, режущие инструменты при контакте с тканями могут распространять патогенную микрофлору вдоль линии разреза. Издавна хирурги мечтали иметь в своем распоряжении режущий инструмент, который производил бы бескровный разрез, одновременно уничтожающий микрофлору в операционной ране. Вмешательство на стерильном и «сухом» операционном поле — идеал для хирурга любой специальности.
В начале XX века был изобретен электронож, предназначенный для бескровного рассечения биологических тканей с одновременной стерилизацией области разреза. Однако по мере накопления клинического опыта выявились отрицательные стороны электрохирургии. Это слишком большая зона некроза тканей в месте приложения электрического тока и, как следствие, плохое заживление операционных ран, а также включение тела пациента в электрическую цепь.
Поиск продолжался. В 1960 году был сконструирован плазменный скальпель, принцип работы которого основан на режущем и коагулирующем эффекте потока раскаленных высокоиони-зированных газов. Однако применение этого аппарата, по-видимому, еще не вышло за рамки эксперимента.
И вот наконец лазерный скальпель. Луч углекислотного лазера, имеющий длину волны 10,6 мкм, или 10 600 А, располагается в инфракрасной части спектра, т. е. практически невидим. В месте контакта лазерного луча и биологической ткани в зависимости от плотности энергии и длительности воздействия температура может достигать нескольких сот градусов. Сфокусированный луч С02-лазера (его мощность 15-20 Вт) при диаметре светового пятна не более 2 мм обладает поверхностной плотностью мощности около 2,5 кВт/см2. Такая концентрация энергии вызывает мгновенное вскипание и испарение жидкости, содержащейся в клетках и межклеточных пространствах. Органическая часть биологических тканей сгорает, неорганическая — обугливается. Иными словами, сфокусированный луч углекислотного лазера обладает качествами, необходимыми для разъединения (рассечения) биологической ткани. Если же на биологическую ткань направить расфокусированный луч с пятном в пределах 5-10 мм, то поверхностная плотносгь мощности составит около 25 Вт/см2. В этом случае эффект испарения и сгорания тканей выражен в меньшей степени, но превалируют процессы денатурации и коагуляции белков.

Рис. 2. Эта же установка в операционной

Итак, перечислим еще раз особенности лазерного луча, сделавшие его «идеальным» скальпелем. Во-первых, в отличие от режущих инструментов лазер является бесконтактным хирургическим средством, т. е. воздействует на ткани без прикосновения к ним механических частей инструмента, исключая тем самым опасность распространения инфекции в зоне своего действия. Во-вторых, лазерный луч обладает выраженным гемостатическим действием, вызывая коагуляцию крови в пересекаемых кровеносных сосудах. В-третьих, луч стерилизует операционную рану. Это особенно важно при хирургических вмешательствах по поводу различных гнойных заболеваний.
В СССР серийно выпускаются две лазерные хирургические установки на углекислом газе: «Скальпель-1» (рис. 1 и 2) и «Ромашка» (рис. 3). Первая имеет мощность на выходе луча из рукоятки световода не менее 20 Вт, вторая — не менее 80 Вт. Диаметр пятна лазерного излучения от 1 до 20 мм. По световоду, состоящему из нескольких зеркал, луч лазера через рукоятку подводится к операционному полю. Шарнирные соединения световода позволяют легко перемещать рукоятку в трех измерениях.

Рис. 3. Лазерная хирургическая установка «Ромашка»

Сейчас лазер применяется в четырех основных направлениях биологии и медицины: лазерная диагностика, лазерная микрохирургия для целей биологии, лазерная клиническая терапия и лазерная клиническая хирургия.
Настоящая статья посвящена тем областям хирургии, которые по количеству оперативных вмешательств занимают доминирующее положение. Это абдоминальная хирургия (хирургия органов брюшной полости), пластическая хирургия и хирургия гнойных заболеваний. В этих областях советская лазерная хирургия занимает передовые позиции в мировой клинической практике.

Абдоминальная хирургия включает в себя три основные группы операций: на полых органах желудочно-кишечной трубки (пищевод, желудок, кишечник), на органах желчевыводящей системы (желчный пузырь, внепеченочные желчные протоки, Фатеров сосок) и на паренхиматозных органах (печень, поджелудочная железа, селезенка).
Наиболее распространенные и сложные в техническом отношении — это операции на пищеводе, желудке и кишечнике. Они проводятся в два этапа: удаление пораженного заболеванием органа или его части и восстановление непрерывности желудочно-кишечной трубки. Например, после удаления (резекции) пищевода или его части дефект замещается искусственно созданным из желудка или кишки пищеводом. Вновь созданный пищевод соединяют с органами желудочно-кишечной трубки с помощью соустий (анастомозов).
Сама резекция полого органа не представляет особых технических трудностей. Создание же соустья — ключевой этап, от которого зависит исход всей операции и дальнейшее состояние пациента.
Анастомозирование производят с помощью швов хирургическими иглами и специальными нитями. Чем прочнее соединение, тем меньше опасность, как говорят, его несостоятельности, г. е. расхождения швов с вытекающими из этого серьезными, нередко фатальными последствиями. Вместе с тем чем нежнее линия наложения швов, тем лучше функциональный результат операции. Дело в том, что стенки полых органов обильно насыщены сосудами. При пересечении пищевода, кишки и особенно желудка возникает кровотечение, резко ухудшающее видимость в момент наложения швов. Известные методы гемостаза ран полых органов очень несовершенны. Например, перевязка отдельных сосудов нитями не приводит, как правило, к остановке крови, деформирует, делает грубым анастомоз, а присутствие нитей долго поддерживает воспаление. Пересечение стенки органа электроножом или остановка кровотечения электрокоагуляцией оставляет широкую, до 5 мм, зону ожога и некроза тканей, что резко ухудшает заживление анастомоза и нередко сопровождается расхождением швов. В настоящее время большинство хирургов решают проблему наложением двух рядов швов. Первый, сквозной, играет роль гемо-статического, второй — герметизирующего. Однако два ряда швов деформируют анастомоз еще больше, вызывая обширный некроз тканей и воспалительную реакцию.
Мысль применить луч лазера для рассечения стенок полых органов возникла у хирургов в первые же годы после создания лазерной медицинской техники. Однако оказалось, что для эффективного пересечения стенки кишки или пищевода, а тем более желудка требовалась мощность С02-лазера не менее 100 Вт. При этом вдоль линии разреза образовывалась зона некроза тканей шириной 0,5-1 мм, что не давало лазеру существенных преимуществ перед электроножом или плазменным скальпелем. По этой причине зарубежные хирурги отказались в то время от широкого внедрения лазера в хирургию полых органов желудочно-кишечного тракта. Ситуация изменилась после того, как в 1974 году О. К. Скобелкиным и Е. И. Бреховым был предложен принципиально новый подход к выполнению подобных операций. Авторы установили, что если перед непосредственным применением лазера

Рис. 4. Принцип работы лазерных хирургических инструментов. Обозначения: 1 — верхняя бранша инструмента: 2 — прорезь в верхней бранше: 3 — паз для манипулятора лазерной установки; 4 — нижняя бранша инструмента

провести так называемую дозированную компрессию стенки полого органа, то рассечение его лучом лазера происходит быстро и бескровно. Для проведения компрессии, т. е. временной локальной остановки кровообращения, был разработан специальный инструмент из двух пластин (браншей).
Нижняя предохраняет лежащие под ней ткани от случайного повреждения лучом лазера. Верхняя имеет продольную прорезь шириной 2 мм, в которую и направляют луч лазера. Инструмент накладывают на полый орган таким образом, чтобы бранши, сдавливая ткани, прекратили кровоток, но не вызывали механического повреждения (рис. 4 и 5).
Несколько сот экспериментов на животных выявили ряд положительных качеств лазерной хирургии. Во-первых, разрез, сделанный лучом лазера, не кровоточит после удаления зажима. Во-вторых, зона некроза вдоль линии разреза не превышает 0,1 мм и не представляет опасности для прочности анастомоза. В-третьих, все слои стенки полого органа оказываются сваренными между собой. Это вновь открытое качество лазерного луча получило название «эффект биологической спайки». Оно оказалось весьма полезным: фиксация слизистой оболочки на других слоях

Рис. 5. Лазерные хирургические зажимы Рис. 6. Разрезы стенки желудка, выполненные (слева направо) скальпелем, лазером по специальному зажиму, электроножом в эксперименте (на животном)

стенки органа удерживает ее от выпадения в рану и не мешает хирургу накладывать анастомоз. В-четвертых, линия рассечения является стерильной, что значительно уменьшает вероятность воспалительных изменений в области анастомоза. Но самое главное состоит в том, что хирурги наконец получили возможность оперировать в условиях «сухого операционного поля» (рис. 6, 10). Иными словами, применение лазера позволило уверенно перейти к наложению однорядного кишечного шва без опасности кровотечений, несостоятельности швов и анастомозитов.
В клинических условиях лазер в комбинации с соответствующими инструментами был впервые в мире применен для резекции желудка (хирурги О. К. Скобелкин и Е. И.Брехов) в 1975 году (рис. 7 и 9).
Советские ученые разработали разнообразные механические сшивающие устройства для операций на органах желудочно-кишечного тракта. Эти аппараты ускоряют выполнение операций, а механический шов прочнее, чем ручной. Были созданы новые аппараты специально для лазерных операций и модифицированы уже известные (рис. 7 и 8).
Хирургическая клиника, где работают авторы настоящей статьи, накопила опыт лечения более 700 больных, в том числе около 20 человек с патологией пищевода, более 400 — желудка и почти 300 — кишечника.
Благодаря применению описанных методик снизилась летальность и в несколько раз уменьшилось число осложнений. Отдаленные результаты лазерных хирургических вмешательств лучше, чем традиционных методов.
Эти же принципы использовались для разработки операций на других органах брюшной полости. Например, при отделении желчного пузыря от печени (холецистэктомии) лазер позволяет выполнить вмешательство без кровотечения. Если желчный пузырь необходимо удалить режущим инструментом, то вместо ушивания ложа желчного пузыря, что иногда приводит к абсцессам и явлениям местного травматического гепатита, для коагуляции сосудов и желчных протоков применяют расфокусированный луч лазера. После холецистэктомии лазером никогда не наблюдается кровотечений, истечения желчи и нагноений в брюшной полости.
Удаление камней из печеночного или желчного протоков (холедохотомия) практически всегда сопровождается кровотечением в рану, что затрудняет работу хирурга. Применение лазерного луча в комбинации со специальным инструментом, конструктивно основанным также на принципе дозированной компрессии тканей, позволяет выполнить холедохотомию бескровно.
В хирургии желчных путей нередко приходится прибегать к наложению внутренних желчеотводящих

Рис. 7. Лазерные хирургические сшивающие аппараты: 1 — прямой универсальный;
2 — модифицированный НЖКА-60

анастомозов. Меньшие по размерам, они выполняются с применением микрохирургической техники. Использование лазерного луча в сочетании с лазерным инструментом позволяет накладывать однорядный шов, который не суживает анастомоз, что нередко наблюдается при традиционных методах оперирования.
Наиболее сложные в хирургии желчных путей — операции на большом дуоденальном (Фатеровом) соске, который находится на внутренней стороне двенадцатиперстной кишки и в который открываются устья желчного протока и протока поджелудочной железы. Относящиеся к числу микрохирургических, они выполняются в условиях кровоточивости тканей и нередко сопровождаются фатальными осложнениями — кровотечениями, несостоятельностью швов или некрозом поджелудочной железы (панкреонекро-зом). Специально созданный для этих операций лазерный инструмент позволяет выполнять их в условиях «сухого операционного поля». Способность лазера останавливать кровотечение и сваривать между собой биологические ткани дало возможность отказаться от наложения гемостатичес-ких и укрепляющих швов, которые обычно служат причиной панкреонекроза.
С помощью луча лазера, в том числе в комбинации со специальными хирургическими инструментами, у нас в клинике выполнено более 60 операций на органах желчевыводящей системы, при этом значительно снижено число осложнений.
Исторически сложилось так, что первыми органами, на которых изучались режущие и гемо-статические свойства лазера, были паренхиматозные: печень, поджелудочная железа и селезенка. Эти органы всегда были камнем преткновения для хирургов. Основанные на применении ручного или механического шва традиционные методы остановки кровотечения, истечения желчи из печени и панкреатического сока из поджелудочной железы недостаточно эффективны.
Тщательные экспериментальные исследования показали, что луч лазера позволяет рассекать ткань паренхиматозных органов с резким уменьшением кровоточивости. Он надежно «запаивает» не только сосуды, но и протоки поджелудочной железы, сок которых обладает чрезвычайно высокой лизирующей (разъедающей) активностью по отношению к тканям.
При резекции печени поверхность среза обрабатывается расфокусированным лучом углеки-слотного лазера. Этим достигается полный гемостаз и «запаивание» желчных протоков, истечение желчи из которых в послеоперационном периоде при обычных методах резекции печени нередко приводит к возникновению абсцессов брюшной полости.

Пересадка кожи применяется довольно широко для закрытия кожных дефектов, возникающих вследствие травмы, ожога или удаления больших опухолей. Наиболее распространена аутодермо-пластика, т. е. пересадка собственной кожи пациента, поскольку приживляемость трансплантата от другого человека или животного очень низка.
В пластической хирургии два ключевых момента — это подготовка ложа для пересадки

Рис. 8. Момент рассечения стенки толстой кишки лазером

трансплантата и взятие аутотрансплантата. От того, насколько своевременно и правильно выполняются оба эти этапа, зависит конечный исход, т. е. полное приживление трансплантата.
Луч лазера и здесь оказался незаменимым. С его помощью производят бескровное и асептичное иссечение больших опухолей кожи, как доброкачественных, так и злокачественных. Для закрытия образовавшегося дефекта берут трансплантат, т. е. таких же размеров участок кожи, обычно с живота или бедра больного. И в этих случаях применение лазера позволяет выполнять процедуру также асептично и бескровно. Однако, как было известно, зона ожога тканей после применения лазера в этих случаях достигает 0,2- 0,3 мм, что сопровождается усиленным выделением тканевой жидкости по всей раневой поверхности и, как следствие, ухудшением процессов заживления. Ситуация изменилась после открытия О. К. Скобелкиным и сотрудниками в 1976 г. феномена «фотогидравлической препаровки биологических тканей». Как известно, основная часть энергии луча С02-лазера поглощается водой. При введении с помощью иглы и шприца стерильной воды или стерильных слабоконцентрированных растворов хлорида натрия (0,9%) или новокаина (0,25%) в подкожно-жировую клетчатку жидкость распространяется в ней строго параллельно поверхности кожи. Введение (депонирование)

Рис. 10. Вид стенки толстой кишки после рассечения лазером. Сухое операционное поле

Рис. 9. Выполнение резекции желудка с помощью лазера и сшивающего аппарата

жидкости производят на нужной глубине в зависимости от того, какой толщины трансплантат необходимо получить. При обработке лазером этой области жидкость вскипает и испаряется, при этом происходит рассечение или расслоение тканей строго в слое депонированной жидкости. В условиях инфильтрованных водным раствором тканей процесс сопровождается минимальной зоной ожога (до 0,045 мм) и не влияет отрицательно на ход заживления.
Если у пациента обширное травматическое или ожоговое повреждение кожных покровов, то с помощью лазера производят удаление нежизнеспособных тканей сфокусированным лучом (некрэктомия), а уничтожение микробов и гемостаз — расфокусированным. Кровопотеря сокращается в несколько раз, значительно уменьшается интоксикация организма и улучшаются условия для приживления кожного аутотрансплантата. Например, из 83 больных, которым по тем или иным показаниям была произведена аутодермо-пластика с использованием эффекта «фотогидравлической препаровки биологических тканей», полное (100%) по площади приживление трансплантата достигнуто у 76 (92%) (рис. 11-13).

Использование лазера в борьбе с гнойными заболеваниями показало два очевидных преимущества этого метода: сокращение сроков лечения и его значительное удешевление. Способность лазера уничтожать микрофлору в гнойной ране одновременно с гемостазом в большой мере избавляет от необходимости применять дорогие и не всегда доступные медикаменты: антибиотики, ферментативные препараты, антисептики, сложные мазевые композиции.
Радикальное иссечение относительно небольших

Рис. 11. Обширная трофическая язва голени

Рис. 12. Лоскут кожи, выкроенный с помощью лазера, пересажен на язвенную поверхность

Рис. 13. Полное приживление пересаженного кожного лоскута через месяц после пластики

гнойных очагов: карбункулов, абсцессов и др. чаще всего производят сфокусированным лучом лазера. Для быстроты и уменьшения зоны некроза здесь также используется эффект «фотогидравлической препаровки биологических тканей». Операция заканчивается наложением швов, и рана заживает так называемым первичным натяжением. По сравнению с традиционными методиками вскрытия гнойной полости здесь сроки лечения сокращаются в несколько раз, а косметический эффект несравнимо лучше.
Для лечения гнойных ран, в том числе и операционных, их поверхность обрабатывают расфокусированным лучом лазера, при этом происходит испарение нежизнеспособных тканей и уничтожение микробной флоры. Это вмешательство также заканчивается наложением швов, заживление раны происходит первичным натяжением, что значительно сокращает сроки лечения и улучшает косметический результат (рис. 14-16). В большинстве случаев больным, для лечения которых применялся лазер, не требуется назначать медикаментозные средства

В последнее время были сделаны попытки использовать лазер для лечения ишемической болезни сердца.
Хирургическое лечение ишемической болезни успешно развивается последние 20 лет. В нашей стране и за рубежом широко распространены оперативные вмешательства на коронарных артериях, позволившие сохранить жизнь многим тысячам больных. Однако существующие хирургические способы лечения не всегда применимы, особенно для больных с выраженным атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Поэтому разработка методов, улучшающих кровоснабжение ишемизированных зон сердца, заслуживает особенного внимания.
Естественно, возник вопрос: нельзя ли использовать для этого импульсный углекислотный лазер? В 1982 г. начато соответствующее исследование. Работа проводится Центральной научно-исследовательской лабораторией Министерства здравоохранения СССР (кандидат медицинских наук С. Р. Здрадовский с сотрудниками) совместно с Физическим институтом имени П. Н. Лебедева (профессор Р. В. Амбарцумян с сотрудниками).
Задача заключается в том, чтобы создать в сердечной мышце (миокарде) искусственные микронные каналы для питания миокарда из полости левого желудочка. На возможность такого механизма питания указывает строение сердца рептилий, у которых практически полностью отсутствуют коронарные артерии.
Предварительные результаты экспериментальных исследований на животных дали весьма обнадеживающие результаты. Сформированные после лазерного воздействия каналы не только функционировали, но и препятствовали возникновению инфаркта миокарда при перевязке коронарной артерии, питающей этот участок сердечной мышцы. Без таких каналов подобная операция обычно приводит к инфаркту.
Проведенные эксперименты позволили предположить еще одну возможность использования импульсного лазера. Дело в том, что различного рода сердечные аритмии возникают как следствие образования аномальных патологических проводящих путей. Импульсный лазерный луч, по-видимому, может быть использован для прерывания

Рис. 14. Вид гнойной раны после удаления деструктивно измененного червеобразного отростка

Рис. 15. Некротические ткани гнойной раны испарены лазерным лучом. Видны свежие грануляции. В дальнейшем на рану наложены вторичные швы

Рис. 16. Вид раны после снятия швов (8-е сутки). Заживление по типу первичного натяжения
таких аномальных путей и восстановления сердечного ритма. Исследования в этой области продолжаются.

Полученные результаты открывают новые пути для лечения ишемической болезни сердца и аномалий развития проводящих путей. ?
Сегодня углекислотный лазер поистине вездесущ в хирургии. Офтальмологи с его помощью выполняют сложные микрохирургические вмешательства. Нейрохирурги удаляют опухоли головного мозга и реконструируют периферические нервы. Хирурги-пульмонологи резецируют трахею, бронхи, части легких. Хирурги-гематологи начинают применять лазер для проведения хирургических операций у больных, страдающих нарушениями свертывающей системы крови, например у больных гемофилией. Урологи удаляют опухоли мочевого пузыря, бескровно оперируют на почке и предстательной железе. Гинекологи с отличными результатами оперируют больных при различных заболеваниях органов женской половой сферы.
Внимание ученых сейчас все больше привлекают перспективы использования лазерного излучения через эндоскопические приборы. Успешно применяются лазеры для эндоскопического лечения различных заболеваний пищевода, гортани, трахеи, бронхов, желудка, уретры, прямой кишки. Начаты попытки лечения некоторых заболеваний органов брюшной полости через лапароскоп — прибор, позволяющий осмотреть брюшную полость без чревосечения, сквозь небольшое пункционное отверстие в передней брюшной стенке. Во многих странах, в том числе и в СССР, накоплен значительный опыт остановки острых желудочно-кишечных кровотечений лазером через гастрофиброскоп — лазерная фотокоагуляция.
Таким образом, лазерная хирургия стала реальностью и убедительно демонстрирует преимущества разумной «технизации» медицины. Первый международный симпозиум по лазерной хирургии, который состоялся в 1975 г., собрал немногим более 50 участников. На последнем международном форуме специалистов по лазерной хирургии (4-й конгресс Международного общества лазерных хирургов, Токио, 1981 г.) присутствовало уже свыше 12Q0 делегатов из всех развитых стран мира. Если на первом симпозиуме фигурировали в основном одно- или двузначные цифры клинических наблюдений, то в Токио представители некоторых клиник сообщили уже о сотнях и тысячах выполненных с лазером операций. Сфера использования лазеров непрерывно расширяется, и можно уверенно говорить о стремительном и триумфальном развитии лазерной хирургии.

Олег Ксенофонтович СКОБЕЛКИН (р. 1923) — хирург, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР. В 1954 окончил Курский медицинский институт и до 1957 работал хирургом в Брянской областной больнице. В 1960 окончил аспирантуру по хирургии при 2-м Московском медицинском институте, после чего работал ассистентом и доцентом кафедры факультетской хирургии Калининского медицинского института.
С 1969 работает в Москве, возглавляет Центральную научно-исследовательскую, лабораторию Министерства здравоохранения СССР. В 1960 защитил кандидатскую, в 1969 — докторскую диссертации.
Круг научных интересов О. К. Скобелкина чрезвычайно широк. Хорошо известны его работы по хирургии брюшной полости, щитовиднрй железы, перитонита, сосудистых, онкологических, гнойных и других заболеваний. Им разработаны оригинальные методы хирургического лечения заболеваний пищевода, желудка и кишечника, в частности методы пластических операций. О. К. Скобелкин — основоположник советской лазерной хирургии. Под его научным руководством выполнены фундаментальные научные исследования по применению лазера в различных областях хирургии., начала функционировать первая в СССР лаборатория лазерной хирургии, создана универсальная лазерная хирургическая установка «Скальпель-1» и серия лазерных хирургических инструментов. За работу в этой области О. К. Скобелкин удостоен звания лауреата Государственной премии СССР (1981).
О. К. Скобелкин активно занимается педагогической работой — только в области лазерной хирургии им подготовлено свыше 150 учеников, внедряющих новые методы во многих городах Советского Союза.
О. К. Скобелкин — автор более 260 печатных работ, в том числе четырех монографий, по актуальным проблемам современной хирургии.

Евгений Иванович БРЕХОВ (р. 1940) — хирург, доктор медицинских наук, руководитель лаборатории лазерной хирургии Центральной научно-исследовательской лаборатории Министерства здравоохранения СССР.
Окончил Калининский медицинский институт (1964). В 1969 защитил кандидатскую, в 1978 — докторскую диссе ртации.
Е. И. Брехов — один из создателей советской лазерной медицинской техники и современных принципов использования лазеров в хирургии. Им разработаны принципы построения современных лазерных хирургических аппаратов и инструментов, а также методики их применения в различных областях хирургии.
Е. И. Брехов — лауреат Государственной премии СССР (1981) за серию работ по использованию лазеров в абдоминальной, гнойной и пластической хирургии, автор более 150 научных публикаций.

Валентин Ильич КОРЕПАНОВ (р. 1936) — хирург, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории лазерной хирургии Центральной научно-исследовательской лаборатории Министерства здравоохранения СССР.
Окончил Казанский медицинский институт (1960) и работал хирургом в г. Перми. В 1966 окончил аспирантуру по хирургии при Кировском научно-иссле-довательском институте переливания крови. В 1967 защитил кандидатскую, в 1974 — докторскую диссертации. В 1966-1975 работал хирургом Кировской областной клинической больницы, младшим, а затем старшим научным сотрудником хирургической клиники Кировского НИИ переливания крови. С 1975 работает в Москве. Основные научные интересы: лазерная хирургия, абдоминальная хирургия, проблема перитонита, резекционная хирургия печени, хирургическая гематология. Автор более 70 научных публикаций.

Размещение фотографий и цитирование статей с нашего сайта на других ресурсах разрешается при условии указания ссылки на первоисточник и фотографии. Доска объявлений:

Каталог тематических ссылок:
Каталог статей:
Каталог фирм:
Каталог объявлений:
Добавить Ваши данные

источник